2026年柳庄卫生院5月份 病历书写基本规范培训考试试题
基本信息：
姓名：
科室：
1.病历首页中，患者的基本信息部分，以下哪项不是必须填写的？（）
A. 患者职业
B. 患者爱好
C. 患者家庭住址（详细到门牌号）
D. 患者联系方式（电话）
2.首次病程记录应当在患者入院后多久内完成？（）
A. 6小时
B. 8小时
C. 12小时
D. 24小时
3.关于病历书写中的“主诉”描述，下列哪项正确？（）
A. 主诉是患者就诊的主要原因及持续时间，应简洁明了
B. 主诉可以包含多个症状，无需排序
C. 主诉应详细描述所有症状，包括次要症状
D. 主诉无需记录症状持续时间
4.病历中“现病史”应详细记录患者从发病到就诊时的哪些内容？（）
A. 仅记录主要症状
B. 记录所有症状，包括无关症状
C. 记录症状的发生、发展、变化及诊疗经过
D. 仅记录患者自我感觉
5.关于病历中的“既往史”，下列哪项描述不准确？（）
A. 包括患者过去的健康状况
B. 包括患者过去的疾病史、手术史
C. 包括患者家族遗传病史
D. 无需记录患者药物过敏史
6.病历中的“体格检查”部分，应详细记录哪些内容？（）
A. 仅记录阳性体征
B. 记录所有检查项目，无论阳性或阴性
C. 仅记录与主诉相关的体征
D. 无需记录生命体征
7.关于病历中的“辅助检查”部分，下列哪项做法正确？（）
A. 仅记录阳性检查结果
B. 记录所有检查结果，包括阴性结果
C. 无需记录检查日期
D. 检查结果可由非医务人员填写
8.病历中的“诊断”部分，应遵循的原则是？（）
A. 仅记录初步诊断
B. 记录所有可能的诊断，无需排序
C. 记录最终诊断，按主次排序
D. 诊断可由患者自行提供
9.关于病历的修改，下列哪项做法正确？（）
A. 使用涂改液或橡皮擦修改
B. 在错误处划一横线，并在旁边注明正确内容及修改人签名
C. 直接在错误处覆盖正确内容
D. 无需修改，保持原样
10.病历书写应当使用哪种语言？（）
A. 方言
B. 医学术语
C. 口语化表达
D. 随意使用网络用语
二、多选题（每题4分，共5题）
1. 病历首页中，患者的基本信息应包括哪些内容？（）
A. 姓名
B. 性别
C. 年龄
D. 身份证号
E. 婚姻状况
2.关于病历中的“个人史”，应记录哪些内容？（）
A.出生地及居留地
B. 生活习惯及嗜好
C. 职业及工作环境
D. 婚姻状况
E. 月经史（女性患者）
3.病历中的“家族史”应记录哪些内容？（）
A. 父母健康状况
B. 兄弟姐妹健康状况
C. 子女健康状况
D. 家族遗传病史
E. 患者个人疾病史
4.关于病历的书写要求，下列哪些是正确的？（）
A.书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
B. 书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水
C. 书写应当使用中文和医学术语
D. 书写可以随意涂改
E. 书写应当由具有执业资格的医务人员完成
5.病历中的“治疗计划”部分，应包括哪些内容？（）
A. 药物治疗方案
B. 手术治疗方案
C. 康复计划
D. 随访计划
E. 患者个人意见
三、判断题（每题4分，共10题）
1.病历书写时，可以使用缩写或简称，只要不影响理解即可。
对
错
2. 病历中的“知情同意书”必须由患者或其法定代理人签字确认。
对
错
3.病历中的“病程记录”应当连续记录患者的病情变化及诊疗过程，不得间断。
对
错
4.病历书写时，对于不确定的诊断，可以随意猜测并记录。
对
错
5.病历中的“出院记录”应当在患者出院后24小时内完成。
对
错
6.病历书写时，可以使用电子病历系统，但无需打印纸质版存档。
对
错
7. 病历中的“会诊记录”应当详细记录会诊医生的意见及建议。
对
错
8.病历书写时，对于患者的隐私信息，可以随意泄露给无关人员。
对
错
9.病历中的“死亡记录”应当在患者死亡后立即完成，并由主治医生签字。
对
错
10.病历书写时，对于患者的过敏史，必须详细记录并标注在病历首页。
对
错
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