2026年耳三区视力障碍患者调查问卷

下面的问题与您的视力及视力对日常生活的影响有关。请根据最近一个月的情况，选择最符合您的答案。
住院号
姓名
性别
年龄
文化程度
家庭状况
家庭年收入
婚姻
职业
住院结算方式
您的诊断是
病因
病变发生时长
您目前处于术前还是术后状态
您的病变发生在哪只眼睛？
您目前左眼的视力情况如何？
您目前右眼的视力情况如何？
您是否有合并其他疾病
您是否有使用糖皮质激素治疗
您之前是否服用过抗抑郁、焦虑相关药物
请把相关药物的名称填写至下方
表1 视神经病变疾病生活质量评估（VAS）
VAS评分如下图如示,水平线标识您相应症状/能力的严重程度，线的左端表示没有此症状/能力，线右端标识此症状/能力最重。您认为目前视神经病变疾病对您生活的困恼程度为一下哪种程度：
1.总体体验
2.视力下降
3.眼部不适/眼痛
4.面部疼痛/头痛
5.头晕/头昏
6.鼻塞/鼻出血
7.自理能力/活动
8.进食受限/食欲
9.睡眠
表2  9条目健康问卷（PHQ-9）
10.根据过去两周状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率。
  • 完全不会（0分）
  • 好几天（1分）
  • 一半以上的天数（2分）
  • 几乎每天（3天）
1.做事是提不起劲或没有兴趣
2.感觉心情低落，沮丧或绝望
3.入睡困难，睡不安或睡眠过多
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.感觉自己很糟-或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
8.动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反--烦躁或坐立不安，动来动去的情况更胜于平常
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
表3  7条目健康问卷（GAD-7）
11.在过去两星期，有多少时候您受到以下问题困扰？
  • 完全不会（0分）
  • 几天（1分）
  • 一半以上的日子（2分）
  • 几乎每天（3分）
1.感觉紧张，焦虑或急切
2.不能停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
7.感到似乎将有可拍的事情发生而害怕
以下题序为社会支持评定量表（SSRS），请按您的实际情况填写。
12.您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友或亲戚？
13.您遇到困难或烦恼时的求助方式：（可多选）
14.过去一年中您获得的物质或实际帮助的来源：（可多选）
15.您与同时的关系：
16.您与邻居的关系：
17.您遇到烦恼时的倾诉方式：
18.过去一年中您遇到急难情况时，或得经济或实际帮助的来源：
19.您遇到烦恼时的求助方式
20.您参与团体活动的情况：
表5 创伤后应激障碍表-第五版（PCL-5）
21.请根据您的实际情况，选择相应的程度。在过去的几个月中，以下情况困扰您的严重程度为：评分：0-4分（完全没有-极度严重）
  • 完全没有（0分）
  • 有一点（1分）
  • 中等（2分）
  • 相当严重（3分）
  • 极度严重（4分）
1.自从丧失事件之后，世界看起来好像是混乱的和令人恐惧的地方？
2.重复梦到令人感到不安的压力事件？
3.突然感觉到或经历到该压力时间内，仿佛又实际的上演一遍？（如同自己确实又回到当下并重新经历一次）
4.当某些事让你想起该压力事件时会感到非常沮丧？
5.当某些事让你想起该压力事件时，会有强烈的生理反应（例如：心跳加速、呼吸困难、出汗）
6.想逃避跟该压力事件有关的回忆，想法或感受？
7.想避开会让您想起该压力事件的外在事物（例如：人、地点、对话、物品或情况）
8.无法顺利回忆起该压力事件的重要内容？
9.对自己、其他人 或这个世界有强烈的负面看法（例如产生下述的想法：我很糟糕，我有严重的问题，没有人值得信任，这个世界只有危险）？
10.对于该压力事件或其后续影响，责怪自己或他人？
11.有像是害怕，恐惧，罪恶感或羞愧等负面感受？
12.对过往喜欢的活动失去兴趣？
13.希望跟其他人保持距离或断绝往来？
14.无法顺利体验到正面的感受（例如：无法获得幸福感或对亲近的人无法有爱的感觉？）
15.会有举止急躁、暴怒或带侵略性的行为？
16.从事风险过高的行为或做出伤害自己的举动？
17.变得“过于警戒”或处于提防或处理戒备？
18.感觉神经过敏或容易受惊吓？
19.无法顺利集中注意力？
20.不易入眠或睡不好？
NEI VFQ‑25 问卷：请根据最近一个月的情况，在最符合您的答案上打√。
1. 总体健康:总的来说，您认为自己的健康状况如何?
2. 总体视力:您如何评价自己的总体视力?
3.您眼睛疼痛、烧灼感或发痒的频率?
4.眼痛或不适是否影响您做想做的事?
5.阅读报纸上普通字体有多大困难?
6.做需要近距离用眼的事（做饭、缝纫、修理等）有多大困难?
7.在拥挤货架上找东西有多大困难?
8.看路标、门牌或远处人脸有多大困难?
9.看电影、演出或体育比赛有多大困难?
10.走路时看清周围环境有多大困难?
11.看清视野两侧（旁边）的物体有多大困难?
12.因视力挑选、搭配衣服有多大困难?
13.与人交谈时，因视力看不清对方表情 / 反应有多大困难?
14.因视力参加社交活动（聚会、走亲访友）有多大困难?
精神心理健康（因视力）
15.感到沮丧、灰心的频率?
16.对做事没把握、不自信的频率?
17.担心因视力做尴尬事的频率?
18.感到焦虑、紧张的频率?
19.因视力常无法完成预期的工作或任务?
20.因视力导致做事时间明显受限?
依赖他人
21.因视力多数时间只能待在家中?
22.因视力需要更多依赖他人告知信息?
23.因视力需要他人更多帮助?
驾驶相关
24.您最近是否驾驶机动车?
说明:25–27 仅在 24 选 “是” 时作答;若因视力不驾驶记困难最高分;其他原因不驾驶记缺失。
25.白天驾驶有多大困难?
26.夜间驾驶有多大困难?
27.恶劣天气 / 拥堵 / 高速驾驶有多大困难?
以下是健康调查简表(the Short-form 36-item HealthSurvey，SF-36))，共36个问题，每个问题后都有几个答案供选择，请在您认为合适的答案后打“√:
1、总体来讲，您的健康状况是:
2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是:
3.以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?
（1）.重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等
（2）.适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等

（3）.手提日用品。如买菜、购物等

（4）.上几层楼梯

（5）.上一层楼梯

（6）.弯腰、屈膝、下蹲

（7）.步行1500米以上的路程

（8）.步行1000米的路程

（9）.步行1000米的路程

（10）.自己洗澡、穿衣

4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些

问题?

(1)减少了工作或其他活动时间:

(2)本来想要做的事情只能完成一部分:

(3)想要干的工作或活动种类受到限制:

(4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)

5.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而

出现以下这些问题?

(1)减少了工作或活动时间:

(2)本来想要做的事情只能完成一部分:

(3)干事情不如平时仔细:

6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻

居或集体的正常社会交往?

7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?

8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?

9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的

情况是什么样的?

(1)您觉得生活充实:

(2)您是一个敏感的人:

(3)您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来:

(4)您的心理很平静:

(5)您做事精力充沛:

(6)您的情绪低落:

(7)您觉得筋疲力尽:

(8)您是个快乐的人:

(9)您感觉厌烦:

10、不健康影响了您的社会活动(如走亲访友):

[总体健康情况】

11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?

(1)我好象比别人容易生病:

(2)我跟周围人一样健康:

(3)我认为我的健康状况在变坏:

(4)我的健康状况非常好:

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