功能医学健康调查问卷（基本信息）

客户基础信息

客户姓名:

性别:

男女

出生日期

身高:

体重:

体脂率:

腰围:

臀围:

职业:

婚姻状况:

生育状况:

健康问题及维护

1.您有定期安排例行体检的习惯吗?

是否

2.如果定期体检，频率是?

每两年一次每年一次每半年一次每季度一次其他频率

3.您最近一次体检查出的主要问题?（请将体检报告发送给您的健管师）

4.您是否被诊断出患有某种慢性疾病?

是否

5.针对上述慢性疾病，您是否按照医嘱正在服用药物?

是否

6.如有，请具体说明

7.您是否对某些药物或成分过敏?

是否

8.如有，请说明何种药物及症状。

11.您目前阶段最希望改善的健康问题?（请列出您最关注的三点）

女性专属问卷部分

1.初次月经年龄岁

2.月经周期天

3.末次月经日期:

4.每次月经持续时间天

5.停经年龄（手术，自然）

6.怀孕次数:

7.孩子数量:

8.生产方式:

9.避孕方式:

10.上次乳腺B超检查日期和结果:

11.上次妇科检查日期:

12.宫颈涂片:

13.乳腺X射线拍片结果（钼靶）:

14.你做过雌性荷尔蒙治疗吗?

是否

15.如果有，什么类型?

合成天然不知道

16.您用荷尔蒙做避孕吗?

是否

17.您是下面哪个阶段?

停经前停经中停经

男性专属问卷部分

1. 你是否经常有未能把尿排尽的感觉?

是否

2.你是否经常在排尿后两个小时内又要小便?

是否

3.你是否经常在排尿时尿流断断续续?

是否

4.你是否经常感到”憋尿”有困难?

是否

5. 你是否经常有尿流细弱的症状?

是否

6. 你是否经常需要用力才能开始排尿?

是否

7. 从入睡到早晨起床一般需要起来排尿几次?（）次

8. 是否做过前列腺特异抗原检测?

是 (阴性或阳性)否

9. 您是否出现过以下症状

前列腺肥大前列腺炎性欲降低性功能障碍勃起困难早泄尿急/排尿断续/尿频尿失禁

10.最近是否出现夜尿?

是否

媒介因素

2.1您的生活/工作环境是否有噪音污染?

是否

2.2您生活的环境是否有空气污染（如长期在大城市生活被认定为有空气污染）?

是否

2.3您是否经常暴露于油烟环境（厨房）/汽车尾气?

是否

2.4您是否经常暴露于有害化学物质，如除草剂，除虫剂或其他有机溶剂环境中，或经常染发?

否是（平均约_ 月一次）

2.5您是否吸烟或遭受二手烟?

是:每天吸烟___支从___岁开始吸烟否

2.6您每日的饮用水是否存在污染?

是否

2.7您是否很难接触到阳光?

是否

2.8您是否经常处于室内环境，很少接触户外?

是否

2.9您是否处于潮湿阴冷的环境?

是否

2.10您是否处于干燥的环境?

是否

2.11您饮酒么?

从不有时经常（“经常”是指平均一周超过3天饮酒）

2.12如果您常饮酒，主要是

白酒或其他烈性酒葡萄酒或其他果酒啤酒其他

2.13如果您常饮酒，平均每次饮酒量是多少?

1、白酒___两2、啤酒___瓶3、葡萄酒或其他果酒___毫升

2.14从 _ 岁开始饮酒

触发因素

3.1给健康打分：如果健康有活力是100分，您给自己打____分

3.2您是否有100分的阶段，

否是:____岁

3.3您的身体出现健康问题之前，是否发生了重大事件，(多选题)

否是（参照如下事件）压力过大生孩子搬家亲人过世感染接触毒素修牙交通事故装修其他

生活方式信息

第一部分：睡眠情况

1.1您如何评价您的睡眠质量?

很好多梦早醒入睡困难容易入睡，但不深睡

1.2您一般什么时间上床睡觉?_点您一般早上什么时间醒来?_点

1.3您是经常起夜?

否是次

1.4过去一周，您是否需要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡?

不用服用每周平均不足一次每周平均一或两次每周平均三次或更多

第二部分：运动习惯

2.1您是否有运动习惯?

否是

运动类型 :

散步/走路跑步打球游泳爬山其他:

2.2您多久进行一次体育运动?

次/天次/周次/月次/年

2.3您是否有过严重的运动损伤?

否是 (如是__何时)

2.4损伤类型:（如，膝盖韧带损伤，脑震荡，脚踝扭伤）

第三部分：饮食状况

3.1您日常三餐主要食用? (多选题)

鱼类和海鲜以米饭为主食鸡鸭鹅等家禽（白肉）猪肉、牛肉、羊肉等（红肉）以面食为主食（面条、水饺等）蔬菜水果

3.2您能够规律地吃早餐吗?

我通常不吃早餐我有时候不吃早饭，或直接和午餐一起吃我每天在家吃早餐我通常在外面买早餐吃

3.3其他，请注明

3.4您有临睡前吃夜宵的习惯吗?

是否

3.5如回答是，则您夜宵一般吃什么?

3.6你早餐一般吃什么?

3.7你午餐一般吃什么?

3.8你晚餐一般吃什么 ?

3.9您是否经常食用以下食品 ?(多选题)

油炸、烧烤类食物腌渍食物甜食雪蛤，燕窝和海参不食用

3.10最近您的食欲变化趋势?

食欲增进食欲减退无变化

3.11您饮食喜好:(多选题)

热饮、热食适中凉

3.11您饮食喜好:(多选题)

干适中稀

3.11您饮食喜好:(多选题)

重盐适中清淡

3.11您饮食喜好:(多选题)

高糖适中低糖

3.11您饮食喜好:(多选题)

油脂较高适中油脂较低

3.12您长期以来的个人下述事物的平均摄入量?（可从家庭总量除以人口数计算出个人平均量）新鲜蔬菜（未烹饪的生量）:

<5斤/周（6.5两/每天）≥5斤/每周（6.5两/每天）

新鲜水果（未去皮的生量）:

<2.5斤/周（3.5两/每天）≥2.5斤/周（3.5两/每天）

奶类及奶制品:

≤300ml/天>300ml/天

禽蛋（未去壳时的生重）:

≤3.5斤/天>3.5斤/天

畜肉类（未烹饪的生量）:

≤7两/周>7两/周（主要指猪、牛、羊肉）

豆类和豆制品（未烹饪的生量）:

<半斤/周≥半斤/周

粗粮（未烹饪的生量）:

<1斤/周≥1斤/周（包括玉米、小米、高粱、红薯、土豆、山药等杂粮）

3.13每天饮水量:每天杯（200ml）

3.14饮料摄入量:咖啡

从不每天每周毫升

3.15碳酸饮料

从不每天每周毫升

3.16茶

从不每天每周毫升

第四部分：压力与心理调适

4.1您的心理调节能力:自我调节能力较强，易适应环境，善于调节自己的情绪

是否

4.2近些年来您有无较大的精神创伤（失去亲人、离婚、重大财产损失、失业、意外伤害等）?

是否

4.3您是否有较长一段时间内精神处于压抑状态?

是否

4.4我很快乐:

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

4.5我对未来充满希望:

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

4.6即使家人朋友帮助，我也不能摆脱忧伤:

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

4.7我总觉得孤单:

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

4.8我生活节奏很紧张:

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

4.9我工作压力很大:

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

第五部分：社交

5.1您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?

一个也没有1-2个3-5个6个或6个以上

5.2近一年来您:

远离家人，且独居一室住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起和同学、同事或朋友住在一起和家人住在一起

5.3您遇到烦恼时的倾诉方式:

从不向任何人只向关系极为密切的1一2个人诉述如果朋友主动询问您会说出来主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

5.4您遇到烦恼时的求助方式:

只靠自己，不接受别人帮助很少请求别人帮助有时请求别人帮助有困难时经常向家人、亲友、组织求援

5.5相比起参加社交活动来说，我更喜欢独处。

完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合

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