功能医学健康调查问卷（症状部分）

1. 姓名：_________    年龄：___岁
性别：____________
第一部分：同化代谢 （胃肠道消化/吸收/微生物）
1 口腔溃疡
2 唇周疱疹
3 吞咽困难
4 口气
5 口苦
6 食欲差
7 暴饮暴食
8 渴望某种食物
9 有舌苔（舌苔厚）
10 腹胀/胀气/排气多
11 反酸/烧心/胃灼热感
12 胃痛
13 两餐之间易感饥饿
14 恶心或呕吐
15 便秘
16 腹泻
17 大便有食物残渣
18 黏液便（大便粘马桶）
19 痔疮
20 肛门瘙痒或灼热
第二部分：代谢转换&消除 （毒素暴露、解毒功能）
1 牙齿有金属(汞)补牙
2 新装修环境
3 购买新车
4 经常饮用瓶装水
5 染发/烫发/美甲
6 经常暴露于有害化学物质，如除草剂、除虫剂、其它有机溶剂的环境中
7 经常化妆
8 味嗅觉迟钝
9 脱发
10 肤色暗沉
11 对化学物敏感
第三部分：防御&修护 （免疫调节、发炎反应）
1 打喷嚏
2 鼻塞
3 流鼻水
4 鼻窦有问题
5 眼睛痒，流泪
6 中耳炎、耳朵痛
7 耳道湿疹
8 听力丧失
9 牙齿有蛀牙，未处理
10 慢性咽炎，经常需要清喉咙
11 经常感染疾病或不舒服
12 容易感冒
13 皮肤、呼吸道等过敏
14 皮肤干痒、掉皮屑
15 异位性皮炎
16 皮肤湿疹
17 痤疮 (青春痘)
18 荨麻疹
19 伤口不易愈合
第四部分：能量生成 （氧化压力、线粒体功能）
1 活动力降低
2 广泛性头痛
3 睡眠障碍
4 全身肌肉无力、肌肉酸痛
5 耳鸣
6 疲劳，休息无缓解
7 老年斑
8 头昏眼花
9 犹豫不决、难下决定
10 记忆力变差
11 注意力难以集中
12 思虑变慢
13 工作激情下降
第五部分：传输系统 Transport （心血管、脂质代谢、淋巴系统）
1 心律不齐
2 心慌/心悸
3 胸闷/胸痛
4 打鼾
5 呼吸急促
6 气喘
7 慢性咳嗽
8 经常叹气，气短
9 有意识深呼吸
10 高海拔不适（高原反应）
11 在封闭的房间想开窗换气
第六部分：传递系统 Communication （内分泌系统、神经传递）
1 情绪不稳定
2 暴躁易怒
3 潮热
4 出汗
5 焦虑、紧张、恐惧
6 沮丧、忧郁
7 视力模糊不清/衰退
8 夜间视力不清
9 畏光
10 眼睛浮肿
11 四肢冰冷
12 多汗或夜间盗汗
13 性欲降低或性冷感
14 行房次数
15 性的互动与关系
16 尿频
17 排尿困难
18 排尿时间延长
19 尿失禁
20 反复发生尿道感染/膀胱炎
21 生殖器瘙痒、分泌物多
第七部分：结构
1 身高变矮
2 易扭伤
3 关节痛/炎症
4 动作僵硬、活动受限
5 视力下降
6 有眼袋或黑眼圈
7 眼睛肿，红血丝
8 乳房下垂
9 皮肤松弛，不紧致
10 体重快速增加
11 体重快速减少
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