中学生近视情况及预防措施调查问卷

亲爱的同学，您好！这是一份关于中学生近视情况及预防措施的调查问卷。本问卷旨在了解您的视力状况、近视原因及预防习惯等信息。您的回答对我们非常重要，请根据实际情况填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！

1. 你的性别

男女

2. 你的年级

请选择

3. 你目前的视力状况

双眼均正常（视力≥5.0）单眼近视双眼近视其他（请注明）

4. 如果近视，你首次发现近视的大致年龄

小学以前小学低年级（1-3年级）小学高年级（4-6年级）初中高中未近视

5. 你认为导致近视的可能原因有哪些

长时间近距离用眼（如看书、写字）使用电子产品时间过长（如手机、电脑、平板）学习压力大，用眼过度遗传因素（父母近视）不良用眼习惯（如躺着看书、在光线过暗或过亮环境下用眼）户外活动时间不足营养不均衡其他（请注明）

6. 你平均每天使用以下电子产品的时长

手机

电脑

平板

电视

7. 你平均每天的户外活动时间

1小时以内1-2小时2-3小时3小时以上

8. 你是否有以下用眼习惯

连续用眼超过1小时后休息

读写时保持正确姿势（眼离书本一尺，胸离书桌一拳，手离笔尖一寸）

不在走路或乘车时看书、看手机

不在光线过暗或过亮的环境下学习

定期检查视力

9. 你是否佩戴眼镜或角膜接触镜（隐形眼镜）

不佩戴（视力正常或近视但未矫正）佩戴框架眼镜佩戴角膜接触镜（隐形眼镜）有时佩戴框架眼镜，有时佩戴角膜接触镜

10. 如果佩戴眼镜，你是否定期（如每半年或一年）检查视力并更换眼镜

定期检查并更换定期检查但不常更换偶尔检查从不检查不佩戴眼镜

11. 你了解哪些预防近视的措施

增加户外活动时间减少电子产品使用时间保持正确用眼姿势注意用眼卫生（如不用手揉眼）保证充足睡眠均衡饮食（多吃富含维生素A、C、E的食物）定期检查视力眼保健操其他（请注明）

12. 你学校是否有开展关于近视预防的健康教育课程或活动

经常开展偶尔开展从未开展不清楚

13. 对于预防和控制中学生近视，你有什么好的建议或想法

14. 你认为在日常生活中，哪些因素对保护视力帮助最大，哪些因素对视力伤害最大

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