学生家庭情况摸排调查问卷
各位同学:
您好！为全面掌握在校学生家庭基本情况，精准开展学生帮扶、心理健康关注、学情管理等育人工作，建立完善学生家庭档案，本次问卷为摸排调查，所有信息仅用于学校学生管理、困难学生筛查、家校共育工作，严格保密，请各位同学根据自身真实家庭情况如实填写，感谢配合！
1. 你的姓名【填空题，必填】
2.家庭结构类型【单选题，必填】
原生完整家庭
单亲家庭（父母一方离世）
单亲家庭（父母离异）
重组家庭
其他特殊家庭
特殊家庭具体情况描述
3. 家庭成员情况【填空题，必填】（请简单填写:父母、兄弟姐妹人数，家庭成员基本情况）
4. 监护情况【单选题，必填】
- 父母双方共同监护
- 父母单方监护
- 隔代监护（爷爷奶奶/外公外婆）
- 他人寄养
- 无固定监护人
5. 是否为留守儿童【单选题，必填】
- 是（父母双方长期外出务工）
- 半留守儿童（父母一方长期外出务工）
- 否
6. 监护人是否存在失联情况【单选题，必填】
- 无
- 偶尔失联
- 长期失联
7. 户籍类型【单选题，必填】
- 农村户籍
- 城镇户籍
8. 现家庭居住地址【填空题，必填，精确到乡镇/街道】
9. 家庭主要收入来源【单选题，必填】
- 务农
- 外出务工
- 本地上班务工
- 个体经营/自主创业
- 退休金/养老金
- 无固定收入
- 低保补助、政府帮扶
-父母职工收入
- 其他
10. 家庭年收入大致范围【单选题，必填】
- 3万元及以下
- 3万-6万元
- 6万-10万元
- 10万元以上
11. 家庭是否存在负债情况【单选题，必填】
- 无负债
- 轻微负债（不影响生活）
- 负债较高，家庭压力大
12. 家庭困难认定类型【多选题，选填，无则选无】
- 无家庭困难
- 低保户家庭
- 特困供养家庭
- 建档立卡脱贫家庭
- 家庭成员残疾家庭
- 家庭遭遇意外、疾病、失业等突发变故
- 其他困难
13. 家庭生活主要负担【多选题，必填】
- 多子女上学，教育开支大
- 家庭成员长期患病，医疗支出高
- 赡养多位老人，养老压力大
- 房贷、车贷压力
- 无较大生活负担
- 其他
14. 父亲职业及工作地点【填空题，必填，注明是否长期外出务工】
15. 母亲职业及工作地点【填空题，必填，注明是否长期外出务工】
16. 家长对子女教育的重视程度【单选题，必填】
- 高度重视，主动关注学业、心理、在校情况
- 比较重视，配合学校教育
- 一般，仅关注学业成绩
- 不够重视，疏于管理
17. 家长日常亲子陪伴时长【单选题，必填】
- 日常陪伴时间充足，沟通频繁
- 偶尔陪伴，定期沟通
- 极少陪伴，几乎无沟通
- 常年无法陪伴
18. 家庭亲子沟通频率【单选题，必填】
- 每天沟通交流
- 每周2-4次沟通
- 每月偶尔沟通
- 极少沟通、零交流
19、家庭与学生身心健康、特殊隐患
20. 家庭成员是否有重大疾病、慢性病、残疾情况【单选题+填空，必填】
- 无
- 有（请在下方填写患病人员、病症）
【补充填空题】患病成员及病症说明
21. 家庭是否存在以下隐患问题【多选题，必填】
- 无任何家庭隐患
- 家长存在酗酒、赌博等不良嗜好
- 家庭存在家暴、言语冲突问题
- 父母长期矛盾、频繁争吵
- 家长存在心理/精神类疾病
- 其他家庭问题
22. 学生本人身体健康状况【单选题，必填】
- 身体健康，无特殊问题
- 存在慢性疾病
- 属于特殊体质
- 身体存在残疾、伤病情况
重大疾病或者慢性病（具体疾病名称）
23. 学生本人心理情绪状态【单选题，必填】
24. 整体家庭氛围【单选题，必填】
- 和睦温馨，家人关系融洽
- 一般，无明显矛盾
- 氛围紧张，经常产生矛盾争吵
- 关系疏离，家庭氛围冷漠
25. 你是否属于以下重点帮扶学生【多选题，必填】
- 不属于任何重点帮扶类型
- 留守儿童/半留守儿童
- 困境儿童
- 单亲家庭学生
- 残疾学生
- 家庭重大变故学生
- 家庭经济困难学生
26. 目前在校是否处于恋爱状态【单选题，必填】
- 是
- 否
附加题：对象是否是少数民族（具体民族）
27.本人和家庭是否有宗教信仰
28. 本人家庭、个人是否还有其他特殊情况需要向学校说明【填空题，选填，无则填无】
由于本次特殊需要，家长身份证需要上传（父亲或母亲）需手持身份证（仅用于证明身份无其他用途）
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问卷结尾
本次调查不会泄露任何信息，隐私。仅作为调查使用，也请各位家长配合本次问卷调查，感谢。
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