住院老年脑卒中患者久坐行为模式调查问卷

1. 您的性别：
2. 您的年龄段：
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻状况
5. 您的居住方式
6. 您的主要照护者
7. 发病次数
8. 偏瘫侧
9. 合并症
10. 吸烟史
11. 饮酒史
12. 睡眠质量
13. 近一年跌倒史
请回忆过去七天内的活动情况
14. 过去7天，你有多少天进行高强度体力活动？
15. 过去7天，你有多少天进行中等强度体力活动？
16. 过去7天，你有多少天步行（包括工作、出行）？
过去七天里，您每天在以下活动上花费多少时间？
（0=无，1=小于1小时，2=1~2小时，3=3~4小时，4=大于等于5小时）
17. 看电视/视频
18. 使用手机/电脑/平板
19. 坐着阅读书报
20. 坐着吃饭
21. 坐着聊天
22. 乘车/轮椅
23. 卧床休息（非睡觉）
24. 坐着等待（检查，治疗等）
25. 其他坐着不动的活动
26. 意识水平
27. 意识提问（月份、年龄）
28. 意识指令（睁眼/闭眼、握拳/松手）
29. 凝视（水平眼球运动）
30. 视野
31. 面瘫
32. 上肢运动
33. 下肢运动
34. 共济失调
35. 感觉功能
36. 语言失语情况
37. 构音障碍
38. 躯体忽视症
39. 1. 进食
40. 2. 洗澡
41. 3. 修饰（洗脸、梳头、刷牙、剃须）
42. 4. 穿衣（含穿鞋、系鞋带、扣纽扣、拉拉链）
43. 5. 大便控制
44. 6. 小便控制
45. 7. 用厕（含坐下、站起、清洁、整理衣裤、冲水）
46. 8. 床–椅转移
47. 9. 平地移动（45米左右）
48. 10. 上下楼梯
49. 1.当我感到疲劳时，做事的积极性会下降
50. 2.进行身体活动会加重我的疲劳
51. 3.我很容易产生疲惫感
52. 4.疲劳会影响我的身体日常活动能力
53. 5.疲劳常常给我带来困扰
54. 6.疲劳让我无法长时间进行体力活动
55. 7.疲劳影响我完成日常事务与职责
56. 8.疲劳是我目前最困扰的症状之一
57. 9.疲劳已经影响我的工作、家庭与社交生活
58. 1.在我遇到问题时，有些人（亲戚、朋友、同事）会出现在我的身旁
59. 2.我能够与有些人（亲戚、朋友、同事）共享快乐与忧伤
60. 3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
61. 4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
62. 5.当我有困难时，有些人（亲戚、朋友、同事）是安慰我的真正源泉
63. 6.我的朋友们能真正地帮助我
64. 7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
65. 8.我能与自己的家庭谈论我的难题
66. 9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
67. 10.在我的生活中，有某些人（亲戚、朋友、同事）关心着我的感情
68. 11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
69. 12.我能与朋友们讨论自己的难题
70. 请根据您目前康复信心真实情况作答
0=完全没有信心，10=绝对有信心
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1. 每晚可以轻松自主上床
2. 身体疲乏时依旧可以自主下床
3. 可在家中任意地面自行行走
4. 能独立完成居家洗漱、如厕等日常活动
5. 可在室外台阶、坡道、平地安全行走
6. 能够独立自行进食
7. 身体疲惫时仍可自行穿脱衣物
8. 出院后可以长期坚持康复训练
9. 能够每日按时完成康复锻炼
10. 可以坦然面对脑卒中带来的挫败感
11. 能够恢复患病前的生活与爱好
12. 可以逐步恢复自理、提升日常做事效率
13. 能够独立完成洗脸、刷牙等个人卫生
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