万州区武陵镇农村老年人养老服务需求调查问卷
尊敬的长辈：
您好！
我是重庆城市科技学院的一名学生，为了更好地了解农村老年人养老服务需求，恳请您在百忙之中抽出时间参与我的调研。调查采用匿名形式，郑重承诺不会泄露您的任何信息，感谢您的支持与配合！
1.您的性别（）
A.男
B.女
2.您的年龄（）
A.60-64岁
B.65-69岁
C.70-74岁
D.75-79岁
E.80岁及以上
3.您目前的居住状况（）
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与配偶及子女同住
E.与其他亲戚同住
F.养老机构居住
4.您目前的经济来源包括（可多选）（）
A.劳动所得
B.子女赡养
C.个人储蓄
D.养老金
E.退休金
F.政府救助
G.社会救济
H.其他
5.您的月平均收入水平（）
A.500元以下
B.500-1000元
C.1001-2000元
D.2001-3000元
E.3000-4000元
F.4000元以上
6.综合来看，您觉得自家经济状况属于（）
A.困难
B.一般
C.宽裕
7.您觉得自己的健康状况如何（）
A.非常健康
B.比较健康
C.一般
D.比较不健康
E.非常不健康
8.您的生活自理能力（如吃饭、穿衣、上下床、上厕所、走动、洗澡）如何（）
A.完全可以自理
B.偶尔需要帮助
C.经常需要帮助
D.完全不能自理
9.您在生活照料方面需要帮助吗（如助餐、打扫卫生、个人清洁等）（）
A.非常需要
B.比较需要
C.不太需要
D.不需要
10.您在日常服务方面需要帮助吗（如代购物品、交通接送、代办事务等）（）
A.非常需要
B.比较需要
C.不太需要
D.不需要
11.您在医疗健康方面需要服务吗（如定期体检、上门诊治、用药指导等）（）
A.非常需要
B.比较需要
C.不太需要
D.不需要
12.您在康复护理方面需要服务吗（如康复训练、照护指导、辅助器具指导等）（）
A.非常需要
B.比较需要
C.不太需要
D.不需要
13.您在精神慰藉方面需要服务吗（如聊天解闷、定期探访、心理疏导等）（）
A.非常需要
B.比较需要
C.不太需要
D.不需要
14.您在文娱活动方面需要服务吗（如棋牌休闲、节庆演出、兴趣小组等）（）
A.非常需要
B.比较需要
C.不太需要
D.不需要
15.您在法律咨询方面需要服务吗（如赡养纠纷调解、遗产继承、土地权益保障等）（）
A.非常需要
B.比较需要
C.不太需要
D.不需要
16.您在临终关怀方面需要服务吗（如减轻疼痛、心理关怀等）（）
A.非常需要
B.比较需要
C.不太需要
D.不需要
17.您对养老服务的支付意愿（）
A.不愿支付
B.200元及以下
C.201-400元
D.400元以上
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