老年高血压患者血压控制管理现状及影响因素调查问卷
为了解您目前血压控制的情况以及相关影响因素,以便更好地进行健康管理,我们特开展此次调查。本问卷不记名,所有信息仅用于学术研究并严格保密,请您根据真实情况放心作答。答案无对错之分。感谢您的配合!
第一部分:血压控制现状
1.
当下血压测量值
收缩压(SBP):______ mmHg
舒张压(DBP):______ mmHg
2. 血压控制是否达标(根据《中国高血压防治指南》判断)
达标(一般老年:SBP<140且DBP<90;或高龄/合并糖尿病、肾病:SBP<150且DBP<90)
未达标
3. 您是否经常在家自测血压?
从不
偶尔(<1次/周)
有时(1-2次/周)
经常(≥3次/周)
第二部分:一般人口学资料
4.
年龄: ______岁
5. 性别:
男
女
6. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
7. 婚姻状况:
已婚(配偶健在)
离异/分居
丧偶
未婚
8. 居住状况:
独居
与配偶同住
与子女同住
其他(如养老院等)
9. 家庭月人均收入:
<1000元
1000-2999元
3000-4999元
≥5000元
10. 医保类型:
城镇职工医保
城镇居民医保
新农合
商业保险
自费
第三部分:疾病与用药情况
11.
您患高血压有多少年了?
<5年
5-10年
>10年
12. 除高血压外,您是否还患有以下疾病?(可多选)
糖尿病
冠心病
脑卒中
高脂血症
慢性肾病
无其他慢性病
13. 您目前每天服用几种降压药?
1种
2种
≥3种
未服药(跳至第15题)
14. 您是否有过因药物不良反应而自行停药或换药的情况?
从未
偶尔
经常
15. 您是否使用保健品或偏方来控制血压?
是
否
第四部分:服药依从性
请根据您过去2周的实际情况,选择答案
16.
您忘记服药吗?
从不
很少
有时
经常
总是
17.
您不注意服药吗?
从不
很少
有时
经常
总是
18.
当您感觉血压控制良好时,会自行停药吗?
从不
很少
有时
经常
总是
19.
当您感觉血压更高或不舒服时,会自行停药吗?
从不
很少
有时
经常
总是
20.
您会每天只在规定时间服药吗?
从不
很少
有时
经常
总是
21.
当您外出或离家时,忘记带药或忘记服药吗?
从不
很少
有时
经常
总是
22.
您完全按照医生处方的剂量服药吗?
从不
很少
有时
经常
总是
23.
当您觉得自己的血压已经得到控制时,您会停止服药吗?
从不
很少
有时
经常
总是
第五部分:生活方式与行为
24.
您的日常口味偏好(食盐摄入量):
很清淡
偏清淡
适中
偏咸
很咸
25. 您每周吃蔬菜的天数:
几乎不吃
1-2天
3-4天
5-6天
每天
26. 您目前饮酒情况:
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒(<1次/周)
经常饮酒(≥1次/周)
27. 您目前吸烟情况:
从不吸烟
已戒烟
目前吸烟
28. 您每周进行规律运动(如快走、太极拳、广场舞等,每次≥30分钟)的频率:
几乎不运动
1-2次/周
3-4次/周
5次及以上/周
29. 您每天坐着或躺着的时间(不包括睡觉)大约是多少?
<4小时
4-6小时
7-8小时
>8小时
第六部分:健康知识与心理状态
30.
您认为成人正常的血压值(收缩压/舒张压)大约是多少?(单选题)
120/80 mmHg左右
140/90 mmHg左右
160/100 mmHg左右
不清楚
31. 您是否知道长期高血压可能损害哪些器官?(可多选)
心脏
大脑(脑卒中)
肾脏
眼睛
不知道
32. 以下哪种生活方式有助于降低血压?(多选)
减少食盐摄入
规律运动
控制体重
戒烟限酒
以上都是
33. 如果服用降压药后血压正常,是否可以自行停药
可以
不可以,需遵医嘱
不清楚
34. 在过去的两周内,您是否做事时提不起劲或没有兴趣
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
35. 在过去两周内,您是否经常感到情绪低落、抑郁或无助?
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
36. 在过去两周内,您是否经常感到紧张、焦虑或烦躁?
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
37. 在过去的两周内,您是否无法停止或控制担忧
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
第七部分:社会与医疗支持
38.
家人会提醒或帮助我按时服药
完全不符合
不太符合
有些符合
完全符合
39. 家人会为我准备低盐、健康的饮食
完全不符合
不太符合
有些符合
完全符合
40. 社区卫生服务中心或医生会主动随访我的血压
完全不符合
不太符合
有些符合
完全符合
41. 当我遇到用药或健康问题时,能轻松找到人帮忙
完全不符合
不太符合
有些符合
完全符合
42. 您最近一年是否参加过社区或医院举办的高血压健康讲座?
从未
1-2次
3次及以上
43. 您从家到最近的社区卫生服务中心或医院就诊方便吗?
非常方便
一般
较麻烦
非常困难
44. 您与医生/护士交流血压管理问题的频率:
从未
偶尔(<1次/3个月)
有时(1-2次/3个月)
经常(≥1次/月)
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