西安市未央区老年人社区健康管理服务调查问卷
一、基本信息
1. 1. 性别:
男
女
2. 2. 年龄:
60-69 岁
70-79 岁
80 岁及以上
3. 3. 文化程度:
小学及以下
初中
高中 / 中专
大专及以上
4. 4. 居住状况:
与子女同住
独居
与配偶同住
养老机构
5. 5. 社区类型:
老旧小区
商品房社区
城乡结合部社区
6. 6. 健康状况:
健康
基本健康
患有慢性病
失能 / 半失能二、服务利用与需求
7. 7. 近一年是否接受过社区健康管理服务:
是
否
8. 8. 接受过的服务(可多选):
免费体检
慢性病随访
健康讲座
康复护理
上门服务
心理咨询
中医药服务
未接受过
9. 9. 最需要的服务(可多选):
慢性病管理
定期体检
上门护理
康复指导
心理疏导
用药指导
健康监测
10. 10. 到达社区卫生服务中心时间:
15 分钟内
15-30 分钟
30 分钟以上
11. 11. 是否拥有规范健康档案:
是
否
不清楚
12. 12. 是否签约家庭医生:
是
否三、满意度评价
13. 13. 对社区健康服务总体满意度:
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
14. 14. 对服务人员专业水平评价:
很好
较好
一般
较差
很差
15. 15. 服务方便可及程度:
非常方便
方便
一般
不方便
很不方便
16. 16. 服务需求满足程度:
完全满足
基本满足
一般
不满足
很不满足四、问题与建议
17. 17. 认为当前社区健康管理最主要问题(可多选):
人员不足
设备简陋
服务项目少
距离远
预约难
服务态度一般
信息不通畅
18. 18:对提升社区健康管理服务的建议
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