老年患者对跌倒强相关药物知晓情况调查问卷

尊敬的老年朋友:您好！为了解您对易导致跌倒相关药物的知晓情况，更好地保障您的用药安全和身体健康，特开展本次问卷调查。本问卷实行匿名制，所有答案仅用于统计分析，不会泄露您的个人信息，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
1. 您的性别:
2. 您的年龄:
3. 您的文化程度:
4. 您的居住情况:
5. 近一年内您是否发生过跌倒:
6. 您目前规律服用药物数量:
7.您是否患有高血压、糖尿病、心脑血管等慢性病:

8. 您是否听说过跌倒高风险药物（服用后可能增加跌倒风险的药物）？

9. 您是否知道以下哪些药物属于跌倒高风险药物？（可多选）

10. 您是否了解跌倒高风险药物导致跌倒的主要原因？（可多选）

11. 服用药物后，您是否会注意避免快速起身、突然站立等行为？

12.您是否知道“起床三部曲”（醒后躺30秒→坐30秒→站30秒再行走）？

13. 服用药物期间，若出现头晕、腿软等不适，您会考虑是药物引起的吗？

14. 您是否会自行增减药量、换药或停药？

15. 您是否主动向医生、护士或药师咨询过所服药物的跌倒风险？

16..您获取药物安全知识（包括跌倒风险）的主要渠道是?（可多选）

17.您认为目前获取的跌倒高风险药物相关知识是否足够？

18. 您更倾向于哪种用药安全宣教形式?（可多选）
19. 19.您对提高老年人跌倒高风险药物认知、预防跌倒、保障用药安全有什么建议?__________________________________________________
问卷到此结束，再次感谢您的积极配合！祝您身体健康、生活平安！
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