社区老年人肌肉健康状况调查

尊敬的长者：

您好！我们是“湖南人文科技学院体能训练研究中心”的研究团队。我们正在进行一项关于老年人肌肉健康状况的调查。您的参与将帮助我们更好地理解这一问题，并为制定有效的预防和改善策略提供宝贵依据。

本次调查采用匿名方式，所有信息仅用于科学研究，我们将对您的个人信息严格保密。调查大约需要20-25分钟，包括问卷填写和简单的身体测试（握力、步速、体成分）。您的参与完全自愿，过程中如有任何不适或疑问，可随时提出或退出。

感谢您的支持与配合！

第一部分:知情同意
我已阅读并理解上述介绍，并自愿参与本次调查。
我了解调查包括问卷和简单的身体测试，并同意配合完成。
我知晓我的个人信息将被保密，数据仅用于科研分析。
受访者口头同意（调查员填写）
2. 调查员签名:____________ 日期:____年____月____日

第二部分：基本信息

3. 1.年龄: ____ 周岁
2.性别:
3.文化程度:
4.婚姻状况:
5.目前主要居住情况:
6.家庭年收入（人民币）:

第三部分：生活行为与健康状况

A. 生活习惯

7.吸烟情况
8.饮酒情况
9.饮食习惯（近半年）:
蛋白质摄入（肉/鱼/蛋/奶/豆制品）:
9.饮食习惯（近半年）:
蔬菜水果摄入:
9.饮食习惯（近半年）:食欲变化:
10.睡眠情况:平均每晚睡眠时间几小时?
10.睡眠情况:
11.静态行为（除睡眠外，如坐、躺）平均每天约几小时?

B 体力活动

(说明：以下问题旨在了解您日常的身体活动情况，包括锻炼、家务、出行和休闲活动。请根据过去一个月的通常情况回答。)

B1. 日常活动能力
12.与一年前相比，您进行日常活动（如穿衣、洗漱、家务、购物）的轻松程度有变化吗

B2. 结构性锻炼与休闲活动（指有意识进行的活动）

13.您进行特意让身体发热、呼吸心跳加快的运动或锻炼（如快走、跳广场舞、太极拳、健身操、游泳、球类等）平均每周几天?
14.在这些锻炼日，您通常总共活动平均每天几分钟?
15.您是否进行专门增强肌肉力量的活动?（如使用弹力带、举小哑铃/矿泉水瓶、深蹲、靠墙静蹲、俯卧撑等）
16.您是否进行专门改善平衡能力的活动?（如单脚站立、脚跟对脚尖直线走、太极拳中的平衡动作等）

B3. 日常功能性活动

17.家务劳动:您平均每天花在需要一定体力的家务上的时间约为?（如做饭、洗碗、打扫、整理、手洗衣物等）
18.出行方式:您外出时，最常采用的交通方式是什么?（如买菜、访友、去公园等）
19.休闲静态时间:除睡眠外，您平均每天坐着或躺着看书、看电视、用手机、闲聊等的时间约为?（回答几小时几分钟）

B4. 活动模式与阻碍

20. 您通常的活动是?（可多选）
21.是什么原因影响了您进行更多的体力活动?（可多选）

C. 慢性病与用药

22.您是否被医生诊断患有以下慢性病?（可多选）
23.您目前是否长期（≥3个月）服用药物?
24.近一年内，您是否因疾病或意外跌倒过?
25.您目前是否需要辅助行走（如拐杖、助行器）?

第四部分：肌少症相关筛查测试

（由调查员操作并记录）

A. 力量测试：握力

（使用电子握力计，左右手各测2次，取最大值）

26. 优势手:
32. 27. 最大握力值: 左手 ____ kg， 右手 ____ kg

B. 功能测试：步行速度

（测量行走4米或6米所需时间，计算步速）

33. 28. 完成____米行走时间: ____ 秒
34. 29. 计算步速: ____ 米/秒

C. 肌肉质量测试：体成分分析

（测量四肢骨骼肌质量ASM）

35. 30.身高:____ 米
36. 31.体重:____ 公斤
37. 32.腰围:____ 秒
38. 33.BMI:____ kg/m²
39. 34.四肢骨骼肌指数ASMI= ASM 除以身高的平方= ____ kg/m²
40. 35.血压:收缩压____ mmHg，舒张压____ mmHg

（调查员备注：根据AWGS共识，男性握力<28 kg、女性<18 kg；或步速<1.0 m/s；男性 ASMI< 7.0 kg/m、女性 ASMI<5.7 kg/m，提示可能存在肌肉力量或功能下降，需结合后续评估）

第五部分：附加功能情况调查

36.您独立步行500米是否困难
37.您独立上下10级台阶是否困难
38.您从椅子上起立是否困难
39.您提起5公斤左右物品是否困难
40.您总体觉得自己的身体健康状况
调查员检查确认
问卷填写完整
测试数据已记录
问卷结束，再次感谢您的参与！
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