城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷
1.
您的性别：
A.男
B.女
2.
您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
3.
您的文化程度：
不识字或识字很少
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4.
您目前的居住状况：
A. 与配偶同住
B. 与子女、孙辈同住
C. 独居
D. 居住在养老机构
E. 其他（请注明）_____
5.
您在生活上自理能力的情况是怎样的？
完全能自理
基本上能自理
完全不能自理
6. 您的主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄
政府补贴
其他
7. 您是否患有慢性疾病
是
否
8. 您目前患有哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
关节炎
呼吸系统疾病
其他
9. 您每月的医疗支出大约是多少
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001元以上
10. 您对以下养老服务的需求程度
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
日常照料服务
医疗护理服务
康复保健服务
精神慰藉服务
文化娱乐服务
法律咨询服务
11. 您希望社区提供哪些文化娱乐活动（可多选）
书法绘画班
棋牌活动
健康讲座
老年大学课程
文艺表演
户外运动
其他
12. 您对目前社区养老服务的整体满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
13. 您对社区现有服务的满意程度（1分最低，5分最高）
1分
2分
3分
4分
5分
服务态度
服务质量
服务便利性
服务价格
服务种类
14. 您获取社区服务信息的主要渠道
社区公告栏
社区工作人员通知
邻居朋友告知
街道办事处通知
网络平台
其他
15. 您认为社区养老服务目前存在哪些问题（可多选）
服务项目不足
服务质量不高
收费不合理
设施不完善
工作人员专业水平不足
宣传不到位
其他
16. 您是否愿意为优质的社区养老服务支付额外费用
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
17. 您对社区养老服务的付费意愿程度
不愿意(
0
)
非常愿意(
100
)
18. 您最希望社区优先改进的养老服务项目
医疗护理
日常照料
文化娱乐
康复保健
精神慰藉
其他
19. 您对社区养老服务有哪些具体的建议或期望
关闭
更多问卷
复制此问卷