城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷—25行管2班熊美茵

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1. 访问员姓名:

访问员编号:访问开始时间:访问结束时间:

2. 您好,我是XX大学社区管理与服务专业的学生。我们正在进行一项关于城市老年人

养老需求与社区服务现状的调查,目的是了解老年人的养老需求和社区在提供供养老服务方面

的情况,并对此进行分析,提出养老服务的对策。希望您在百忙之中回答我们提出的问题,

您的回答无所谓对错。本调查不用登记姓名,对您的资料我们将严格保!密。本次调查将占用

您大约15分钟的时间,为此,我们向您致以诚挚的谢意!

请再适合情况上打勾（✓）

3. 您的性别:1男 2女

4. 您多大年纪了?_岁

5. 您的文化程度是下列的哪一项?

（1）大专及以上（2）高中及中专（3）初中（4）小学及以下

6. 您原来(退休前)从事的工作(职业)是什么?

1事业单位专业技术人员2党政部门干部3商业部门人员4工人5个体经营人员6其他（请注明：）

7. 您在生活上自理能力的情况是怎样的?

1完全不能自理2基本上能自理3完全能自理

8. 您的婚姻状况怎样?

1再婚2丧偶3离婚4已婚5未婚(回答"未婚"者,请跳过第7题,直接回答第8题。)_个

9. 请问您有几个孩子?

10. 您现在是和谁住在一起?

1只与老伴住在一起2与子女同住3与子女和孙子住在一起4与老伴、子女和孙子住在一起5住在养老院5自己一个人住

11. 您的生活及医疗费用主要是从哪里来的?

1低保2其他(请注明:3子女给4离退休金5工作收入6抚恤金7冠心病

12. 您有没有下列疾病?

问卷1心脏病2脑血栓3没有4高血压5关节病6糖尿病7其他(请注明:）

13. 您需要社区为您提供哪些日常生活服务?

1肿瘤2洗衣3买菜4其他(请注明:5送餐6日间照顾7打扫卫生

14. 您需要社区为您提供哪些医疗康复服务?

1健康康复2医疗护理3家庭病床4社区卫生服务中心5专科医生6其他(请注明:7陪同看病8取药

15. 您需要社区为您提供哪些文化娱乐服务?

1读报2聊天3文娱活动4其他(请注明:5健身6兴趣活动

16. 您希望社区提供哪些社区公共活动?

1老年就业介绍2外出旅游3社区公益4其他(请注明:5老年人交友6老年大学

17. 您在家中遇到紧急情况时,一般会向谁求助?(可多选）

1子女2朋友3邻居4社区居委会5其他(请注明:6公安机关

18. 您愿意接受社区服务吗?

1愿意,原因是什么?2不愿意,原因是什么?

19. 您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善?

1满意2比较满意3一般4不太满意5不满意

20. 您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善?

1收费2设施3专业水平4服务态度5组织安排6其他(请注明:

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