您好，我是XX大学社区管理与服务专业的学生。我们正在进行一项关于城市老年人养老需求与社区服务现状的调查，目的是了解老年人的养老需求和社区在提供养老服务方面的情况，并对此进行分析，提出养老服务的对策。希望您在百忙之中回答我们提出的问题，您的回答无所谓对错。本调查不用登记姓名，对您的资料我们将严格保密。本次调查将占用您大约15分钟的时间，为此，我们向您致以诚挚的谢意！
您的文化程度是下列的哪一项？
您原来（退休前）从事的工作（职业）是什么？
您在生活上自理能力的情况是怎样的？
您的婚姻状况怎样？
①未婚
②已婚
③离婚
④丧偶
（回答“未婚”者，请跳过第7题，直接回答第8题。）
请问您有几个孩子？
您现在是和谁住在一起？
①与子女同住
③与老伴、子女和孙子住在一起
②只与老伴住在一起
④与子女和孙子住在一起
⑥住在养老院
⑤自己一个人住
⑦其他（请注明：
您的生活及医疗费用主要是从哪里来的？
①离退休金
②子女给
③低保
⑥其他（请注明：—
④抚恤金
⑤工作收入
您有没有下列疾病？
（可多选）
③冠心病
①高血压
②心脏病
⑥脑血栓
④糖尿病
⑤关节病
⑦肿瘤
⑧其他（请注明：）
⑨没有
您需要社区为您提供哪些日常生活服务？（可多选）
①送餐
②买菜
③洗衣
④打扫卫生
⑤日间照顾
⑥其他（请注：）
您需要社区为您提供哪些医疗康复服务？（可多选）
①家庭病床
②医疗护理
③健康康复
④专科医生
⑤社区卫生服务中心
⑥取药
⑦陪同看病
⑧其他（请注明：—）
您需要社区为您提供哪些文化娱乐服务？（可多选）
①文娱活动
②聊天
③读报
④兴趣活动
⑤健身
⑥其他（请注明：—）
.您希望社区提供哪些社区公共活动？（可多选）
①社区公益
②外出旅游
③老年就业介绍
④老年大学
⑤老年人交友
⑥其他（请注明：）
最近一个月中，您是否参加过社区组织的活动？
①是
②否
您在什么样的情况下会选择上门服务或居家服务？
①生病期间
②生活不能自理时
③随时都需要
④其他（请注明：）
您在家中遇到紧急情况时，一般会向谁求助？（可多选）
①子女
②邻居
③朋友
④社区居委会
⑤公安机关
您愿意接受社区服务吗？
您对现在社区为老年人提供的服务满意吗？
①满意
②比较满意
③一般
④不太满意
⑤不满意
您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善？（可多选）
①收费
②设施
③专业水平
④服务态度
⑤组织安排