服务老年人养老需求与社区养老服务调查问卷

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制卷人：梁观凤
1. 您的性别：
2. 姓名：_________    年龄：___岁
电话：____________
3. 您的文化程度是下列的哪一项？
4. 您原来（退休前）从事的工资（职业）是什么？
5. 您在生活上自理能力情况是怎么样的？
6. 您的婚姻状况怎样？
7. 标题
8. 您现在是和谁住在一起
9. 您的生活及医疗费用主要是从哪里来的？
10. 你有没有下列疾病？
11. 你需要社区为您提供哪些日常生活服务？
12. 你需要社区为您提供哪些医疗康复服务？
13. 你需要社区为你提供哪些文化娱乐服务？
14. 您希望社区提供哪些社区公共活动？
15. 最近一个月中，您是否参加过社区组织的活动？
16. 你在什么样的情况下会选择上门服务后居家服务？
17. 你在家中遇到紧急情况时，一般会向谁求助？
18. 你愿意接受社区服务吗？
19. 您对现在社区为老年人提供的服务满意吗？
20. 您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善？
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