城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷\n薛蕴栩2507010245
您好,我是广东水利电力职业技术学院社区管理与服务专业的学生我们正在进行一项关于城市老年人养老需求与社区服务现状的调查目的是为了了解老年人的养老需求和社区在提供养老服务方面的情况对此进行分析提出养老服务的对策希望您在百忙之中回答我们提出的问题您的回答无所谓对错本调查不用登记姓名对您的资料我们将严格保密本次调查将占用您大约15分钟的时间为此我们向您致以诚挚的谢意!请在符合情况的选项上打勾或者在横线上填写适当的内容。
1. 您的性别
男
女
2. 您多大年纪了?
3. 您的文化程度是下列的哪一项?
小学及以下
初中
高中及中专
大专及以上
4. 您原来退休前从事的工作职业是什么?
党政部门干部
事业单位专业技术人员
工人
商业部门人员
个体经营人员
其它
5. 您在生活上自理能力的情况是怎么样的?
完全能自理
基本上能自理
完全不能自理
6. 您的婚姻状况怎样?
未婚
已婚
离婚
丧偶
7. 请问您有几个孩子?
8. 您现在是和谁住在一起?
与子女同住
只与老伴住在一起
与老伴子女孙子住在一起
与子女和孙子住在一起
自己一个人住
住在养老院
其它
9. 您的生活及医疗费用主要是从哪里来的?
离退休金
子女给
低保
抚血金
工作收入
其它
10. 您有没有下列疾病?
高血压
心脏病
冠心病
糖尿病
关节病
脑血栓
肿瘤
其他
11. 您需要社区为您提供哪些日常生活服务?
送餐
买菜
洗衣
打扫卫生
日间照顾
其他
12. 您需要社区为您提供哪些医疗康复服务?
家庭病床
医疗护理
健康康复
专科医生
社区卫生服务中心
取药
陪同看病
其他
13. 您需要社区为您提供哪些文化娱乐服务?
文娱活动
聊天
读报
兴趣活动
健身
其他
14. 您希望社区提供哪些社区公共活动?
社区公益
外出旅游
老年就业介绍
老年大学
老年人交友
其他
15. 最近一个月中您是否参加过社区组织的活动?
是
否
16. 您在什么样的情况下会选择上门服务或居家服务?
生病期间
生活不能自理时
随时都需要
其他
17. 您在家中遇到紧急情况时一般会向谁求助?
子女
领居
朋友
社区居委会
公安机关
其他
18. 您愿意接受社区服务吗?
愿意,原因是什么?
不愿意,原因是什么?
19. 您对现在社区为老年人提供的服务满意吗?
满意
比较满意
一搬
不太满意
不满意
20. 您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善?
收费
设施
专业水平
服务态度
组织安排
其他
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