城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-69岁
70-78岁
80-89岁
90岁以上
3. 您的文化程度
文盲/半文盲
小学
初中
高中/中职
大专以上
4.
. 您的婚姻状况:
已婚
丧偶
离异
未婚
5.
您目前的居住方式:
独居
与配偶同住
与子女同住
与亲属/保姆同住
养老机构居住
6.
6. 您的月经济收入来源(可多选):
A. 退休金/养老金 B. 子女赡养 C. 政府低保/高龄补贴 D. 个人积蓄 E. 其他
退休金/养老金
子女赡养
政府低保/高龄补贴
个人积蓄
其他
7.
您每月可支配收入:
2000元以下
2001-4000元
4001-6000元
6000元以上
8. 您选择的养老方式:
居家养老
社区养老
养老院养老
9. 您需要的社区服务(可多选):
助餐
健康体检
文体活动
上门照料
紧急救助
10. 您对社区养老服务收费的接受度:
免费最好
低价可接受
不愿付费
11. 社区有养老服务吗:
有
没有
不清楚
12. 您对社区养老服务满意吗:
满意
一般
不满意
13. 您对提升社区养老服务质量,还有哪些意见或建议?
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