城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷\n陈思容

1.  您的性别：
2.  您的年龄：_____岁
3. 您的文化程度：
4. 您退休前的职业：
5. 您的生活自理能力：
6. 您的婚姻状况：（*回答“未婚”者，请跳过第7题，直接回答第8题）
7. 您有几个孩子？______个
8. 您现在和谁一起居住？
9. 您的生活及医疗费用主要来源（可多选）：
10. 您有没有以下疾病（可多选）：
11. 您希望社区为您提供哪些日常生活服务（可多选）：
12. 您希望社区为您提供哪些医疗康复服务（可多选）：
13. 您希望社区为您提供哪些文化娱乐服务（可多选）：
14. 您希望社区开展哪些公共活动（可多选）：
15. 最近一个月里，您是否参加过社区组织的老年活动？
16. 您在什么情况下会选择上门服务/居家养老服务？
17. 您在家遇到紧急情况时，一般会向谁求助（可多选）：
18. 您是否愿意长期接受社区提供的养老服务？
19. 您对现在社区为老年人提供的服务满意吗？
20. 您认为社区的养老服务，需要从哪些方面改进（可多选）：
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