城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷\n\n作者：黎凯岚

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1. 您的性别

男女

2. 您多大年纪了？

3. 您的文化程度是下列的哪一项

小学及以下初中高中及中专大专及以上

4. 您原来（退休前）从事的工作（职）是什么？

党政部门干事事业单位专业技术人员工人专业部门人员个体经营人员其他

5. 您在生活上自理能力的情况是怎么样的？

完全能自理基本上能自理完全不能自理

6. 您的婚姻状况是怎样

未婚已婚离婚丧偶

7. 请问您有几个孩子？

8. 请问您现在是和谁住一起？

与子女同住只与老伴住在一起与老伴、子女和孙子住在一起与子女和孙子住在一起自己一个人住住在养老院其他

9. 您的生活及医疗费用主要是从哪里来的？

离退休金子女给低保抚恤金工作收入其他

10. 您有没有下列疾病？

高血压心脏病冠心病糖尿病关节病脑血栓肿瘤其他没有

11. 您需要社区为您提供哪些日常生活服务？

送餐买菜洗衣打扫卫生日间照顾其他

12. 您需要社区为您提供哪些医疗康复服务？

家庭病床医疗护理健康康复专科医生社区卫生服务中心取药陪同看病其他

13. 您需要社区为您提供哪些文化娱乐服务？

文娱活动聊天读报兴趣活动健身其他

14. 您希望社区提供哪些社区公共活动？

社区公益外出旅游老年就业介绍老年大学老年人交友其他

15. 最近一个月中，您是否参加过社区组织的活动？

是否

16. 您在什么样的情况下会选择上门服务或居家服务？

生病期间生活不能自理时随时都需要其他

17. 您在家中遇到紧急情况时，一般会向谁求助？

子女邻居朋友社区居委会公安机关其他

18. 您愿意接受社区服务吗？

愿意，原因是什么？不愿意，原因是什么？

19. 您对现在社区为老年人提供的服务满意吗？

满意比较满意一般不太满意不满意

20. 您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善？

收费设施专业水平服务态度组织安排其他

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