2026永泰县福蕾行动计划大洋镇留守、困境儿童服务需求调查问卷
本问卷旨在了解留守、困境儿童的真实需求,为后续福蕾行动计划服务提供依据;问卷采用匿名形式,所有信息仅用于服务设计,严格保密;建议8-18岁儿童自行填写,8岁以下可由监护人协助,按实际情况选择即可。
1. 性别
男
女
2. 年龄
3-5岁
6-8岁
9-12岁
13-15岁
16-18岁
3. 身份类型
留守儿童(父母双方/一方外出务工)
事实无人抚养儿童
孤儿
残疾儿童
低保家庭儿童
其他困境类型
4. 就读情况
幼儿园
小学
初中
高中
中职/技校
未就学
5. 监护情况
父母监护
祖父母/外祖父母监护
其他亲属监护
机构监护
无人监护
6. 监护人的年龄范围
25岁以下
25-40岁
41-55岁
56-70岁
70岁以上
7. 监护人对孩子的教育理念
重视全面发展(学习、品德、兴趣兼顾)
仅关注学习成绩
顺其自然,无明确规划
无力顾及教育(忙于生计/缺乏能力)
8. 监护过程中面临的主要困难
缺乏科学教育方法
经济压力大
时间精力不足
与孩子沟通困难
文化水平有限无法辅导学习
其他
9. 监护过程中其他困难说明
二、生活保障需求
10. 日常物资是否短缺
衣物
学习用品(书包、文具等)
书籍绘本
医疗用品
生活用品(洗漱、保暖用品等)
无短缺
其他
11. 日常物资其他短缺说明
12. 孩子是否有固定的学习空间
有(独立空间/专属书桌,安静无干扰)
无(客厅/卧室共用,易受家人、电视等干扰)
13. 生活中面临的主要困难
经济拮据,难以满足基本生活需求(衣食住行)
居住环境差(拥挤、潮湿、安全隐患)
缺乏娱乐资源/活动场所
无人照顾饮食起居(孩子自理/长辈无力照料)
交通不便
其他
14. 生活中其他困难说明
15. 安全防护需求
防溺水/防性侵/防校园欺凌等安全知识培训
居家安全隐患排查
无需求
应急自救技能学习
上下学接送帮助
其他
16. 安全防护其他需求说明
三、学习成长需求
17. 孩子整体学习成绩
优秀(班级前10%)
良好(班级11%-30%)
中等(班级31%-70%)
较差(班级71%-90%)
极差(班级后10%)
18. 学习上是否需要帮助
课后作业辅导
薄弱学科补习
学习方法指导
兴趣特长培养
升学规划指导
无需求
19. 学习资源需求
教辅材料
课外书籍(文学/科普/漫画等)
线上学习设备(平板/电脑)
网络支持
研学实践机会
无需求
其他
20. 学习资源其他需求说明
四、心理情感需求
21. 孩子是否有以下行为
逃学/厌学
打架斗殴
沉迷网络(无法自拔)
自伤自残
离家出走
说谎/偷东西
无上述行为
其他
22. 孩子其他行为说明
23. 情绪状态
经常感到开心
偶尔焦虑/孤独
经常低落/自卑
容易愤怒/烦躁
其他
24. 其他情绪状态说明
25. 情感支持需求
有人倾听烦恼
心理咨询疏导
亲子沟通技巧指导(与父母/监护人)
同伴互助交流
无需求
其他
26. 其他情感支持需求说明
27. 自我认知与成长
希望提升自信心
想学习情绪管理方法
渴望被尊重/被关注
无需求
其他
28. 其他自我认知与成长需求说明
五、社交支持需求
29. 社交情况
有很多好朋友
只有少数几个朋友
几乎没有朋友
不喜欢与人交往
30. 社交需求
参加同伴主题活动(露营、手工、游戏等)
认识更多同龄朋友
学习社交礼仪/沟通技巧
参与社区志愿服务
无需求
其他
31. 其他社交需求说明
32. 家庭支持需求
父母/监护人多陪伴
改善与监护人间的关系
家庭亲子活动
监护人育儿知识培训
无需求
其他
33. 其他家庭支持需求说明
34. 希望获得社会的支持
物资帮扶(衣物、学习用品、食品等)
资金补助(助学金、生活补贴)
陪伴服务(志愿者结对陪伴、亲子活动)
技能培训(生活技能、兴趣技能)
社交平台(结识朋友、拓展人脉)
政策咨询(教育、医疗、社保等)
其他
35. 其他社会支持需求说明
六、其他需求与建议
36. 合适的服务时间
工作日放学后
周末
法定节假日
寒暑假
其他
37. 其他合适服务时间说明
38. 其他未提及的需求或建议
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