浏阳市澄潭江镇槐树村留守儿童现状调查问卷
1. 1. 您的身份是？（单选）
A. 留守儿童祖辈监护人 ;
B. 留守儿童亲属监护人 ;
C. 留守儿童父母 ;
D. 村干部/教师/村民
2. 2. 您家中留守儿童的年龄段是？（单选）
A. 6岁以下学龄前 ;
B. 6-12岁小学阶段 ;
C. 13-15岁初中阶段 ;
D. 15岁以上
3. 3. 您家中留守儿童的留守类型为？（单选）
A. 父母双方均外出务工（完全留守） ;
B. 父母一方外出务工（单亲留守） ;
C. 短期留守 ;
D. 其他
4. 4. 目前孩子主要监护照料方式是？（单选）
A. 祖父母/外祖父母隔代监护 ;
B. 父母单方监护 ;
C. 其他亲属监护 ;
D. 无人固定监护
5. 5. 您家庭是否签订过正式的留守儿童委托监护责任书？（单选）
A. 已签订，权责清晰 ;
B. 口头约定，无书面协议 ;
C. 从未约定、无监护安排 ;
D. 不清楚
6. 6. 外出父母与孩子每周有效沟通（视频/电话谈心）频次？（单选）
A. 2次及以上 ;
B. 1次左右 ;
C. 偶尔联系（每月1-2次） ;
D. 极少或几乎不联系
7. 7. 日常监护中，您主要能够做到？（多选）
A. 保障孩子衣食住行基本生活 ;
B. 监督孩子日常学习、完成作业 ;
C. 关注孩子情绪、心理变化 ;
D. 规范孩子电子产品使用 ;
E. 仅负责照看，无教育管理
8. 8. 您家留守儿童日常学习状态如何？（单选）
A. 主动自律，成绩稳定良好 ;
B. 基本自觉，成绩中等 ;
C. 主动性差，作业拖沓 ;
D. 厌学懒散，成绩较差
9. 9. 孩子课后是否能够获得有效的学业辅导？（单选）
A. 经常有辅导，学习帮助大 ;
B. 偶尔有辅导 ;
C. 基本没有课外辅导 ;
D. 完全无人辅导
10. 10. 学校针对留守儿童的结对帮扶、课后关爱、日常关注工作情况？（单选）
A. 机制完善，常态化帮扶 ;
B. 有帮扶，但不够持续 ;
C. 仅节日简单慰问 ;
D. 无任何专项关爱
11. 11. 学校是否会定期开展留守儿童心理健康筛查与谈心疏导？（单选）
A. 定期开展，效果良好 ;
B. 偶尔开展 ;
C. 极少开展 ;
D. 从未开展
12. 12. 孩子日常是否存在孤独、自卑、焦虑等负面情绪？（单选）
A. 心态积极，无负面情绪 ;
B. 偶尔情绪低落 ;
C. 经常感到孤独焦虑 ;
D. 情绪问题较为突出
13. 13. 孩子每日手机、短视频等电子产品使用时长？（单选）
A. 1小时以内 ;
B. 1-2小时 ;
C. 2-3小时 ;
D. 3小时以上
14. 14. 孩子课余生活主要状态是？（多选）
A. 自主阅读、学习 ;
B. 体育锻炼、户外活动 ;
C. 使用手机、看电视 ;
D. 独自玩耍、无人陪伴 ;
E. 参与村级文体志愿活动
15. 15. 村委会、儿童主任是否会常态化走访摸排留守儿童情况？（单选）
A. 定期常态化走访 ;
B. 节假日偶尔走访 ;
C. 极少走访 ;
D. 从未走访
16. 16. 村内防溺水、交通安全、网络安全等留守儿童安全教育是否到位？（单选）
A. 宣传频繁、落实到位 ;
B. 偶尔宣传 ;
C. 宣传较少 ;
D. 基本无宣传
17. 17. 您认为当前村级留守儿童安全风险管控情况如何？（单选）
A. 管控到位，无安全隐患 ;
B. 基本可控，少量隐患 ;
C. 管控松散，隐患较多 ;
D. 基本无管控
18. 18. 村内志愿帮扶、假期陪伴、公益课堂等关爱活动开展情况？（单选）
A. 常态化开展，效果很好 ;
B. 偶尔开展，有一定帮助 ;
C. 仅节日临时开展 ;
D. 几乎没有开展
19. 19. 您认为当前槐树村留守儿童关爱工作存在的主要问题是？（多选）
A. 家庭监护缺位、亲情陪伴不足 ;
B. 学校心理帮扶、课后辅导不足 ;
C. 村级关爱机制不健全、不持续 ;
D. 多部门联动不足、服务碎片化 ;
E. 社会志愿力量参与较少 ;
F. 无明显问题
20. 20. 您最希望加强哪方面的留守儿童关爱服务？（多选）
A. 加强父母亲情沟通引导 ;
B. 增加学业辅导、课后帮扶 ;
C. 开展常态化心理疏导 ;
D. 强化安全监管与安全教育 ;
E. 丰富课余文体陪伴活动 ;
F. 健全村级常态化关爱机制
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