湖南省慢性病社区诊断专项调查问卷

您好！按照省卫计委有关慢病防治工作要求，今天我们来这里了解您的健康与相关情况。请您根据自己情况如实回答下列问题。

1.

编号：________， ________县（市、区）________乡镇（街道） ________村（社区）

1. 一般信息

2. 1.1 姓名:_________
1.2 性别:
4. 1.3 出生日期:_____年_____月_______日  或:_____周岁
1.4 民族:
1.5 居住地类型:
1.6 婚姻状况:
1.7 文化程度:
1.8您现在的职业:
1.9 您家里过去1年的总收入（包括各种来源）约为多少?
1.10 过去1年里，您家用于药品、医疗服务及用品支出共多少元?
12. 1.10.1用于药品、医疗服务及用品支出共___.___元
     其中自费___.___元
1.11 您目前参加的社会医疗保险是哪种?
1.12 您是否购买过商业医疗保险?

2. 吸烟情况

2.1 您目前吸烟吗?
2.2 您是否尝试过戒烟?
2.3 如果今后给您提供戒烟帮助，您是否愿意戒烟?
2.4过去1周内是否有别人当着您的面抽烟，若有，有几天?
2.4.1平均每次暴露时间有多长?
2.4.2 主要在以下哪个场所进行?

3.饮酒情况（过去1年）

3.1 您喝酒吗?
3.2 您一般多长时间喝1次酒 ? 
3.3 过量饮酒
3.3.1 (对男性):您有多少天每次喝酒超过5个标准饮酒单位? 
(超过2.5两高度白酒,或 3.5两低度白酒, 3瓶啤酒,7.5两黄酒,1.5斤葡萄酒)
3.3.2 （对女性）:您有多少天每次喝酒超过4个标准饮酒单位? 
 (超过2两高度白酒,或 3两低度白酒,2.5瓶啤酒, 6两黄酒,1斤2两葡萄酒)
3.4 您喝醉的频率如何? 

4.饮食情况(过去1年)

4.1 您平均每天吃多少谷类食物（米、面、玉米等）?
4.2 您平均每天吃多少新鲜蔬菜?
4.3 您平均每天吃多少水果?
4.4 您平均每天吃多少鱼虾类?
4.5 您平均每天吃多少畜、禽肉（猪、牛、羊、鸡鸭肉）?
4.6 您平均每天吃多少蛋类?
4.7 您平均每天吃多少奶类?
4.8 您平均每天吃多少豆类?
34. 4.9您家里做饭通常一个月用___.___kg食用油
4.10您家做饭时，最常使用的是下列哪种油? 
36. 4.11 您家里做饭通常一个月用___.___kg食盐
37. 4.12 您家里平均每日在家就餐___人 
38. 4.13 您通常每日在家吃___餐饭

5.身体活动

5.1 您目前从事以下哪类工作? 
5.1.1通常一周内有多少天进行该类工作? 
5.1.2通常一天内累计有多长时间进行该类工作? 
5.2 您通常用的身体锻炼是哪一种? 
5.2.1您平时每周参加身体锻炼有几天? 
5.2.2 您若经常参加中等强度锻炼，平均每次锻炼有多长时间? 
5.2.3您若经常参加重强度锻炼，平均每次锻炼有多长时间? 
5.3 您是否经常从事家务劳动?
5.3.1 通常一周内有多少天进行该类家务? 
5.3.2 通常一周内累计有多长时间进行该类家务? 

6.慢性病、健康知识知晓与治疗情况

6.1 您认为您目前的健康状况如何?
6.2 您是否知道自己的血压值?
51. 最近1次测量血压的值为 ___（舒张压）/___（收缩压）mmHg
6.3 您是否在医院被诊断患有高血压?
6.3.1 您是否一直坚持服用降压药?
6.4 您是否知道自己的血糖?
55. 最近1次血糖___.___mmol/L
6.5 您是否在医院被诊断患有糖尿病?
6.5.1您是否坚持使用治疗糖尿病的药物?
6.6 您是否在医院被诊断患有其它慢性疾病?
6.6.1被诊断为什么疾病?（可多选）
a冠心病
b脑卒中
c慢性阻塞性肺部疾病
d癌症
e其它疾病
6.7您觉得多吃盐会影响健康吗? 

6.7.1 您觉得多吃盐会引起哪些疾病? （多选）

a.高血压
b.糖尿病
c.白内障
d.关节炎
e.其它疾病
6.8 您清楚每天吃盐量应该控制在多少克以内吗?
71. 您认为每天吃盐量应该控制在___.___克以内
6.9 您目前正在减少盐的摄入吗?

6.9.1 您采取哪些措施减少盐的摄入? （多选）

a.减少外出吃饭
b.烹饪时少放盐
c.少吃含盐高食物（如腌制食品等）
d.就餐时不额外加盐
e.使用限盐工具（如控盐勺等）
f.其他措施
6.10 您觉得吸烟会危害健康吗? 

6.10.1 您觉得吸烟会引起哪些疾病?（可多选）                                               

a.癌症
b.心血管疾病
c.肺部疾病
d.消化系统疾病
e.生殖系统疾病
f.其他疾病
6.11 您是否知道自己的体重?
87. 您的体重是___.___kg（公斤）
6.12 您是否知道自己的腰围?
89. 您的腰围是___.___cm（厘米）
6.13 您觉得肥胖是否有害健康? 

6.13.1您觉得肥胖容易引起哪些疾病？ （可多选）                                               

a.高血压
b.2型糖尿病
c.心血管疾病
d.脑卒中
e.多种癌症
1f.其他疾病
6.14 您认为下面哪些人是慢性病高危人群？(多选)

a.超重且中心性肥胖者（BMI≥24 kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm）
b.正常高值血压者（收缩压:130~139mmHg，或舒张压:85~89mmHg）
c.血脂异常者(血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/L或血甘油三脂TG升高≥2.26mmol/L)
d.空腹血糖受损者（空腹血浆葡萄糖FBG 6.1~7.0mmol/L之间）
e.高血压家族史（一、二级亲属）
f.长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1,且每周饮酒≥4次）
g.长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）

7.两周内患病与就诊情况

7.1过去2周内，您是否患过疾病?
7.2患病后，您是否去看过医生（包括去药店买药）? 

7.2.1您在哪级医疗机构就诊？（可多选）

a.个体诊所/村卫生室（含一般性药店）
b.乡镇卫生院/社区卫生服务中心
c.县级综合医院/专科医院
d.市级医院及以上
7.3 您是否因病休工/休学?
111. 您因病休工/休学了___天

8、睡眠状况

112. 8.1通常情况下，你平均每天睡___.___个小时（包括午睡） 
8.2您认为您目前的睡眠状况如何? 
8.3过去1月，您平均每周是否有经历下列情况?（倒时差等特殊情况除外，多选）
a.至少有3天需半小时以上方可入睡;
b.至少有3天早上很早醒来，并难以再入睡;
c.至少有1天需要服安眠药（西药或中药）以帮助睡眠;
d.至少有3天因睡眠不佳，白天工作、生活时难保持清醒头脑。

9.人群食品营养标签知晓情况                    

9.1 您知道食品营养标签吗?
9.2 您在购买食品时，是否会看食品营养标签吗?
9.3 你主要会看食品营养标签上的哪些内容?
①含有哪些营养成分
②能量或营养成分的含量;
③营养成分对健康的作用;

10．每天活动6000步调查（过去1月）

您平均每周是否有参加过下列活动，并且每次活动至少持续10分钟？

走路
124. 每次累积活动时间
每周___天 每天___小时___分钟
骑脚踏车
126. 每次累积活动时间
每周___天 每天___小时___分钟
跑步
128. 每次累积活动时间
每周___天 每天___小时___分钟
广场舞
130. 每次累积活动时间
每周___天 每天___小时___分钟
排球
132. 每次累积活动时间
每周___天 每天___小时___分钟
其他活动
134.
其他活动___
每次累积活动时间
每周___天 每天___小时___分钟
135. 问卷调查员签名___

11.体格检查（精确到小数点后1位）

136. 11.1身高___.___cm（厘米）
137. 11.2体重___.___kg（公斤）
138.

11.3腰围___.___cm（厘米）

139. 11.4血压（mmHg） 
第1次 ___________（舒张压） / __________（收缩压）
第2次 ___________（舒张压） / __________（收缩压）

140. 体格检查员签名______
血糖测量类型
142. 空腹血糖为___.___mmol/L
143. 随机血糖为___.___mmol/L
144. 测量者签名______
145. 调查日期: ___年 ___月 ___日
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