淄博市社区老年人自我健康管理情况调查问卷
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1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
3. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
4. 您日常饮食中食盐的摄入情况如何?(如是否感觉菜肴偏咸、常吃咸菜腌制品等)
A. 口味清淡,很少吃咸
B. 一般,偶尔偏咸
C. 口味较重,常感食物较咸
5. 您日常饮食中高脂肪食物(如肥肉、油炸食品、动物内脏等)的摄入情况如何?
A. 很少吃
B. 偶尔吃
C. 经常吃
6. 您每天是否能吃到足量的新鲜蔬菜?
A. 很少吃蔬菜
B. 一般,有时吃有时不吃
C. 每天都能保证一定量蔬菜摄入
7. 您是否有饮酒习惯?
A. 从不饮酒或已戒酒
B. 偶尔少量饮酒
C. 经常饮酒
8. 您是否有饮浓茶的习惯?
A. 从不或很少喝浓茶
B. 偶尔喝浓茶
C. 经常喝浓茶
9. 您平均每天的睡眠时间大约是多少?
A. 不足5小时
B. 5-7小时
C. 7-8小时
D. 8小时以上
10. 您是否有吸烟习惯?
A. 从不吸烟或已戒烟
B. 偶尔吸烟
C. 每天吸烟
11. 近半年来,您是否经常感到心理压力大或情绪低落?
A. 很少或没有
B. 偶尔有
C. 经常有
12. 您平时进行体育锻炼(如散步、慢跑、打太极拳、跳广场舞等)的频率如何?
A. 很少锻炼
B. 每周1-3次
C. 每周4次及以上(经常锻炼)
13. 15. 您平时锻炼的强度主要属于哪一类?
A. 基本不锻炼或仅做轻微活动(如散步)
B. 中等强度(如快走、慢跑、太极拳、广场舞,微微出汗)
C. 高强度(如跑步、打球,出汗较多)
14. 16. 您每次锻炼的时长大约是多少?
A. 不足30分钟
B. 30分钟至1小时
C. 1小时以上
15. 您是否能按照医生的嘱咐,按时按量服用降压药?
A. 经常不按时服药或忘记
B. 偶尔忘记服药
C. 总是按时按量服用
16. 您是否有过自行调整(增加、减少或停止)降压药剂量的情况?
A. 有过
B. 从来没有
17. 您平时测量血压的频率是怎样的?
A. 几乎不测,只在感到不舒服时才测
B. 每周或每月测一两次
C. 每周测几次
D. 每天测量
18. 21. 您是否能够定期到医院或社区卫生服务中心复诊?
A. 很少去,有不舒服才去
B. 偶尔去,不太规律
C. 按照医生要求定期复诊
19. 您觉得去社区医院看病或咨询是否方便?
A. 不方便,距离远或手续麻烦
B. 一般
C. 很方便
20. 在过去一年中,您是否因经济原因(如药费贵)而减少过就医或买药?
A. 有过
B. 没有过
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