65岁以上老年人健康查体与健康管理调查问卷

1. 调查日期

2. 区域类型

临沂城郊区乡镇驻地山区其他

第一部分基本信息

3. 您的年龄

4. 您的性别

男女

5. 您的文化程度

未上过学小学初中高中/中专大专及以上

6. 您目前的婚姻状况

已婚丧偶离婚未婚

7. 您目前的居住情况

独居与配偶同住与子女同住与孙辈同住其他

8. 您的主要经济来源

子女赡养自己劳动收入养老金政府救助/低保其他

9. 您认为自己的经济状况

很宽裕基本够用有些困难非常困难

10. 您距离最近卫生院的步行时间

步行5分钟以内步行5-10分钟步行10-15分钟步行15分钟以上

11. 您的医保类型

城乡居民基本医疗保险商业医疗保险自费/无医保

12. 您是否患有以下疾病

高血压糖尿病高脂血症冠心病其他

13. 您自评目前的健康状况

较好，有慢性病但控制稳定（如高血压、糖尿病）一般，偶尔不适或慢病控制不稳定较差，行动不便或有较严重疾病

第二部分健康查体政策知晓、行为与决策因素

14. 您是否知道国家为65岁及以上老年人提供免费健康体检的政策

知道，很清楚知道一些，但不太清楚具体内容听说过，但不了解完全不知道

15. 您是通过什么渠道知道这个政策的

村医/卫生院医生告知村干部通知村内广播家人/邻居告知宣传栏/横幅微信群/朋友圈其他

16. 过去三年内，您参加过几次体检（包括免费或自己去医院做的体检）

1次2次3次3次以上

17. 您的体检一般是在哪里进行

乡镇卫生院/社区卫生中心(免费)村卫生室下乡体检车自己花钱去大医院

18. 您参加体检的主要原因是什么

想了解自己身体状况免费，不用花钱村医/村干部动员近期感觉身体不适家人劝说及陪伴看到他人查出病，受触动其他

19. 您选择体检机构时，最看重的因素是

距离近，交通方便价格便宜或能报销设备先进，医生水平高服务态度好，对老年人友善项目齐全出报告快，解释清楚有专人引导或陪同

20. 您最近一年没有参加体检的主要原因是什么

觉得自己身体很好，没必要不知道有免费体检体检地点太远、不方便身体不好，行动不便没人通知对社区/乡镇卫生院的设备和技术不信任害怕查出病来，心理压力大、丢人年龄大了，查出病也无所谓担心查出病后给子女添负担其他

21. 什么样的措施最能促使您去体检

体检项目齐全子女或志愿者上门接送、陪同提供上门体检服务体检医生是县级以上医院的专家检查完后，医生一对一讲解报告增加更重要的检查项目（如CT、肿瘤筛查）体检后对查出的问题给予免费随访

第三部分健康体检认知

22. 您认为健康体检的好处是什么

万一有大病能早点发现没啥好处，就是走个形式查完心里踏实其他

23. 您觉得，人老了以后还有必要体检吗

很有必要，老了更容易生病无所谓没必要，查出病反而增加了心病

24. 您对高血压/血糖“没症状就不用管”的说法怎么看

完全不同意不太同意比较同意非常同意

25. 您对下列说法认可的是

身体没有不舒服，就不需要去体检体检抽血会伤身体，让人更虚弱查出病来也治不好，不如不知道腿脚不方便，出门体检太折腾

第四部分检后服务落实情况

26. 体检后，您是否收到了体检结果报告

收到了纸质报告工作人员口头告知通过电话/微信告知没有收到任何反馈

27. 您收到体检结果的时间是

体检后1周内体检后1-2周体检后2周-1个月体检后1个月以上

28. 您收到的体检结果报告中，是否包含以下内容

各项检查结果数值正常/异常的明确标识与上一次体检结果的对比健康指导建议需要复查或转诊的建议以上均无

29. 医务人员是否对您的体检结果进行了解读

详细解读并告知注意事项简单告知“正常”或“异常”仅告知部分结果没有任何形式的解读报告看不懂，没人管

30. 医务人员是否根据您的体检结果提供以下健康指导

饮食指导（如少盐少油、控制主食等）运动指导（如适合的运动方式、频率等）用药指导（如按时服药、调整用药等）生活方式指导（如戒烟限酒、作息规律等）中医保健指导（如穴位按摩、食疗等）未提供任何指导

31. 您是否知道自己的血压/血糖情况

知道不知道

32. 体检发现有高血压、糖尿病等，医生是否与您保持联系并进行随访

是，社区或电话随访是，上门随访是，村医/家庭医生不定期关心从来不随访

33. 您是否签约了家庭医生

已签约，家庭医生对体检结果进行跟踪指导已签约，但家庭医生未主动联系未签约不清楚是否签约

34. 体检后，医务人员是否建议您到上级医院进一步检查或治疗

建议了未建议

35. 对于医务人员的“到上级医院进一步检查”的建议，您是否落实了

已去上级医院就诊未去，因为觉得没必要未去，因为交通不便/没人陪同未去，因为经济原因其他

36. 如果您落实了以上建议，上级医院是否向您所在的社区卫生服务中心/乡镇卫生院反馈了您的诊疗信息

有反馈未反馈不清楚

37. 您对体检后收到的健康指导、随访服务整体满意吗

非常满意基本满意一般不满意

需求与建议

38. 您最希望在体检后获得哪些服务

医生一对一讲报告并与往年检查结果对比分析异常指标的复查提醒（打电话或上门通知）针对性的饮食/运动方案慢性病的长期用药指导和监测转诊到大医院的绿色通道上门随访服务

39. 您认为目前体检后服务存在的主要问题是

报告出来太慢医生说的建议太笼统，做不到随访只是走过场，没有实际帮助体检结果没有解释清楚体检项目太少排队时间太长体检地点太远服务态度不好其他

40. 您最希望谁来为您解读体检报告

社区卫生服务中心的全科医生大医院的专科医生体检中心的医务人员家人或子女帮忙看不需要解读

41. 对于老年人健康查体与健康管理，您还有其他的意见或建议吗？

42. 您所处的地区

兰山区罗庄区河东区蒙阴县沂水县沂南县费县平邑县兰陵县莒南县临沭县郯城县其他地市

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