婴幼儿家庭基本情况调查问卷

尊敬的患儿家属您好！我们将邀请您参加一项关于NICU转出患儿照护能力的临床研究，研究目的是为了了解您在患儿转出NICU后到病房后照护感受、焦虑状态与实际困难，从而提升您的照护能力，帮助宝宝更顺利地康复成长。本次问卷包含患儿及家庭基本情况，会耽误您大约5-8分钟，问卷采用匿名形式，绝不泄露患儿和您的隐私，请您根据自身情况如实填写。您的真实反馈对我们研究至关重要，感谢您在百忙之中抽出时间支持我们的工作！

第一部分 患儿基本资料
1. 编号：____________
2. 问卷填写日期：
3. 患儿性别：
4. 患儿的年龄（岁）
5. 疾病预后
6. NICU治疗时长/天
7. 入科方式：
8. 医疗费用支付方式：
第二部分 家属的基本资料
9. 家属性别
10. 家属的年龄
11. 家庭的居住地
12. 与患儿的关系
13. 文化程度
14. 工作状况
15.  婚姻状况
16. 家庭人均收入（元）
17.

有无共同的家属照顾：

18.

是否有照顾患儿经验

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