基于健康信念模型的老年人中医理疗行为调查问卷

1. 您的性别
2. 你的年龄
3. 您的文化程度
4. 您的平均月收入为
5. 您的健康自理能力
6. 您是患有以下疾病
7. 您是否听说过中医理疗
8. 您通过哪些途径知道中医理疗
9. 您是否体验过中医理疗
10. 您目前是否在接受中医理疗服务
11. 您近一年接受中医理疗的项目
12. 您在养老中心或周边机构体验过哪些中医理疗服务
13. 您对体验过的中医理疗服务评价如何（效果方面）
14. 您对体验过的中医理疗服务评价如何（感受方面）
15. 您对体验过的中医理疗服务评价如何（费用方面）
16. 如果可以体验，您是否愿意体验中医理疗
17. 您想要体验哪些中医理疗项目
18. 您目前未（不）体验中医理疗服务的原因是
19.  您更愿意通过中医理疗改善哪些问题（可多选）：
20.  您能接受单次中医理疗的价格为：
21.  选择理疗时您最看重哪些因素（可多选）：
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