乡村学校学生综合素质调查问卷（家长卷）

2.您孩子的班级是___班

4.您共有_________个孩子

5.您孩子的身高___厘米，体重___斤

6.您的孩子是否存在以下问题?

2.您的年龄是：          

• 孩子父亲的职业（如选"其他"，请注明）：________
• 孩子母亲的职业（如选"其他"，请注明）：________

9.您家中下列物品的数量是多少个？请根据实际情况在下表中打“√”。

10.您家庭的年总收入（税前）大概是：_________【我们会严格保密】

11.您孩子的学习成绩在班上居于什么位置？________

12.如果您的孩子将来继续读书（如一直读到大学或研究生），您愿意为其花费的程度是________。

三、孩子课后服务及相关情况

4.您孩子实际参加课后服务情况，在相应位置打“√”，以反映您孩子每周参加几次课后服务。

4.请根据实际情况，在下表中打“√”，以反映您希望孩子参加的课后服务类型。

5.根据您对孩子所在学校的课后服务看法，选择最符合的一项，请在相应的数字上打“√”。

6.根据您对孩子所在学校的课后服务看法，选择最符合的一项，请在相应的数字上打“√”。

10.您参加过以下哪些家校相关的活动？_______

11.根据您的实际情况，选择最符合的一项，请在相应的数字上打“√”。

12.根据您的实际情况，选择最符合的一项，请在相应的数字上打“√”。

13.根据您孩子学未来的期望，选择最符合的一项，请在相应的数字上打“√”。

15.根据您的实际情况，选择最符合的一项，请在相应的数字上打“√”。

17.根据您孩子的际情况，选择最符合的一项，请在相应的数字上打“√”。