小学留守儿童心理健康状况调查问卷

亲爱的同学:
你好！本次问卷旨在了解同学们的心理感受，所有答案无对错之分，我们将严格保密你的信息，仅用于学术研究，请你根据真实情况放心填写。
一、基本信息

1.你的年级:
2.你的性别:
二、留守基本情况

1.你是否为留守儿童（父母双方或一方外出务工，连续超过 6 个月不在身边）:
三、情绪心理状态
请根据你的真实感受选择:1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 一般 4 = 比较符合 5 = 完全符合

我经常感到孤单、没有人陪伴
我会因为想念父母而难过、想哭
遇到不开心的事，我很难调节自己的心情
我经常感到紧张、害怕
我觉得每天都过得很开心
四、自尊与自信心
1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 一般 4 = 比较符合 5 = 完全符合

我觉得自己是一个有价值的人
我相信自己能做好很多事情
我觉得自己不如别的同学
我敢于在同学面前展示自己
我对自己的未来充满希望
五、人际交往状态
1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 一般 4 = 比较符合 5 = 完全符合

我愿意主动和同学一起玩耍、交流
我在班级里有要好的朋友
我害怕和同学、老师说话
同学愿意和我一起参加活动
我能和同学友好合作、不吵架
六、学习与校园适应你对学习的感受:
你喜欢参加校园 / 班级活动吗:
七、社会支持感受
1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 一般 4 = 比较符合 5 = 完全符合

监护人（爷爷奶奶 / 亲戚）很关心我、理解我
老师会经常关心、鼓励我
同学们愿意帮助我、关心我
我觉得身边有很多人爱护我
遇到困难时，我有人可以求助
八、综合感受与建议

你最希望得到的帮助是（可多选）:
你想对父母、老师说的心里话（可选填）:
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