《乡村留守儿童心理健康状况》（ 学生 卷调查问卷）
亲爱的同学：
您好！本问卷旨在了解乡村留守儿童心理健康的现状与支持情况，选项无对错之分，
请根据实际情况填写。问卷采用匿名形式，仅用于研究分析，不会对您造成任何影
响，感谢您的配合！
1. 你是否觉得自己“没人懂”？
A.是
B.否
2. 你是否觉得自己“不如别人”？
A.是
B.否
3. 你是否有“特别好的朋友”？
A.是
B.否
4. 你是否喜欢上学？
A.是
B.否
5. 你的课后作业，家里有人为你解答吗？
A.有
B.没有
6. 你是否经常感到烦躁、坐立不安？
A.是
B.否
7. 你是否和监护人发生过冲突？
A.是
B.否
8. 你是否主动和同学交流？
A.是
B.否
9. 你遇到难过的事会不会第一时间告诉父母？
A.会
B.不会
10. 你和你的朋友会经常发生矛盾吗？
A.会
B.不会
11. 你希望和外出父母多做以下哪些事？（可多选）
A. 每天 /每周固定时间视频、打电话聊天
B. 多关心我的学习，帮我解答不会的问题
C. 多鼓励我、夸奖我做得好的地方
D. 放假时多回来陪我，带我出去玩
E. 多给我讲外面的新鲜事，分享他们的生活
F. 多给我买喜欢的礼物、零食
12. 面对老师，你会有以下哪些感受或行为？（可多选）
A. 很亲切，愿意主动和老师说话、请教问题
B. 有点害怕，不敢主动和老师交流
C. 希望老师多关注我、多鼓励我
D. 遇到困难会主动找老师帮忙
E. 觉得老师很严格，担心自己做不好被批评
13. 你觉得自己是一个怎样的孩子？（可多选）
A. 开朗乐观，喜欢和大家一起玩
B. 内向安静，不太爱说话
C. 懂事独立，能自己照顾自己
D. 有点自卑，觉得自己不够好
E. 努力认真，学习很用心
F. 调皮好动，偶尔会闯祸
14. 独自在家时，你会遇到以下哪些困扰？（可多选）
A. 晚上害怕，不敢一个人睡觉
B. 作业不会写，没人教
C. 觉得孤单，没人陪我说话
D. 遇到突发情况不知道找谁帮忙
E. 饮食不规律，没人给我做饭
F. 沉迷手机 /电视，控制不住自己
15. 你愿意通过以下哪些方式缓解心理烦恼？（可多选）
A. 和好朋友聊天、倾诉
B. 写日记、画画，把烦恼记录下来
C. 做运动（跑步、打球等）发泄情绪
D. 听音乐、看动画片转移注意力
E. 找学校的心理老师 /班主任聊天
F. 和爷爷奶奶 /监护人说说心里话
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