小学生健康问卷调查

1. 班级：__________
2. 姓名：__________
3. 性别：________
4. 出生日期：________
一、过敏史
5. 您的孩子是否有过敏史？
6. 过敏反应表现：____________________________________
二、心脏病及心脏相关问题
7. 您的孩子是否确诊心脏病、心肌炎、心律不齐等心脏疾病？
8.  是否有运动后胸闷、气短、心慌等情况？
三、特殊体质/特殊健康状况
9. 您的孩子是否有以下情况？（可多选）
10. 是否需要免剧烈运动或特殊照顾？
四、日常用药与禁忌
11. 是否需要在校服药？
12. 饮食/运动/体检禁忌：____________________________________
五、紧急联系人
13. 家长姓名：__________联系电话：__________
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