老年人眼健康检查行为及影响因素调查问卷

一般情况调查表

性别：

年龄：
文化程度：
吸烟史：
饮酒史：
个人月均可支配收入：
医疗费用支付方式：
您目前是否患有以下慢性病？
过去1年内，您是否做过眼健康检查？
您平时外出就医是否需要他人陪同？
您是否曾被医生诊断患有以下眼部疾病？
一、眼健康知识与态度认知调查表
1.白内障是老年人最常见的致盲性眼病之一。
2.糖尿病患者可能发生糖尿病视网膜病变。
3.青光眼若延误诊治，会造成不可逆的视神经损伤。
4.吸烟会增加某些慢性眼病的发生风险。
5.高血压、糖尿病及青光眼家族史等因素会增加某些慢性眼病的发生风险。
6.慢性眼病早期大多无明显症状。
7.只有当视力明显下降时，才需要做眼健康检查。
8.老年人一般建议每年至少进行1次眼健康检查。
9.如果我患上严重的眼部疾病，我的日常生活会受到很大影响。
10.保持良好的视力对我的生活质量特别重要。
11.我希望能尽早发现自己的眼部健康问题。
12.定期眼健康检查能够帮助我早期发现眼部问题，会让我更加安心。
13.获取更多相关知识来预防眼部疾病很有必要。
14.我愿意严格控制好血压、血糖、血脂来预防眼部疾病。
15.我因为“怕查出问题、增加心理负担”而不愿意主动做眼健康检查。
二、眼健康教育与服务可及性调查表
您是否接受过以下眼健康教育内容?

16.常见老年性眼病种类及危害的宣传。
17.慢性眼病早期症状或无症状特点的宣传。
18.高血压、糖尿病、吸烟等眼病危险因素的宣传。
19.视力检查、眼底检查等基础眼科检查项目的介绍。
20.检查异常后转诊、复查和随访要求的指导。
21.您所在社区是否有定期开展的老年人眼健康筛查?
22.您前往检查机构的交通是否方便?
23.您前往眼健康检查机构的等候时间（挂号、检查、取报告）是否过长?
三、社会支持与行为反馈调查表
24.医疗机构（社区医生、家庭医生、眼科医生）对您参加眼健康检查的提醒、指导和帮助程度。
25.家人对您参加眼健康检查的提醒、陪同和支持程度。
26.朋友或邻里对您重视眼健康和参加检查的提醒、鼓励程度。
27.社区居委会（或村委会）对您参加眼健康检查的信息通知和组织支持程度。
28.完成眼健康检查后，我会根据医生的建议调整用眼行为或按时复查。
29.收到眼健康检查结果或异常提醒后，我会更愿意定期参加眼健康检查。
30.身边亲友患眼病的经历，会促使我更加重视眼健康检查。
四、依从性调查表
您是否会主动去医院或社区进行眼健康检查?
如果社区提供眼健康筛查或复查服务，您的配合情况如何?
今后如果社区继续提供眼健康检查服务，您是否愿意参加?
五、附加调查表
您主要通过哪些渠道了解眼健康检查信息？
您未定期做眼健康检查的主要原因是?
您希望得到怎么样的眼健康服务?
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