痔疮术后患者睡眠质量与疼痛程度调查问卷
尊敬的患者朋友：您好！这是一份学术性调查问卷，旨在了解痔疮术后您的睡眠质量与疼痛状况，分析二者之间的关系，为优化术后疼痛管理与睡眠护理提供科学依据。本问卷采用匿名方式填写，所有资料仅用于本研究，我们将严格保密您的个人信息。请您根据自身真实情况认真填写，每题均需作答，避免漏填。您的参与是完全自愿的，您可随时退出研究，这不会影响您的任何医疗待遇。衷心地感谢您的支持与合作！
第一部分：一般资料调查表
1. 性别
男
女
2. 年龄
18-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61-70岁
70岁以上
3. 身高（cm）
150以下
150-155
156-160
161-165
166-170
171-175
176-180
181-185
186以上
4. 体重（kg）
40以下
40-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91-100
100以上
5. 教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
6. 职业
公务员/事业单位
企业职员
个体经营
工人
农民
学生
退休
其他（请说明）
7. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
8. 月收入水平
＜3000元
3000-5000元
5001-8000元
8001-12000元
>12000元
9. 居住地
城市
农村
10. 痔疮类型
内痔
外痔
混合痔
11. 痔疮分级（Goligher分级）
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
12. 病程
＜6个月
6个月-1年
1-2年
2-5年
>5年
13. 主要症状（可多选）
疼痛
出血
瘙痒
脱垂
肿胀
其他（请说明）
14. 既往痔疮治疗史
无
药物治疗
手术治疗
其他治疗（请说明）
15. 最近一次痔疮手术时间
术日
术后第3天
术后第7天
其他（请说明）
16. 吸烟史
从不吸烟
已戒烟
现在吸烟
17. 如果您已戒烟，请选择戒烟时间
＜1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
18. 如果您现在吸烟，每日吸烟量
＜10支
10-20支
21-30支
30支以上
19. 如果您现在吸烟，吸烟年数
＜5年
5-10年
11-20年
20年以上
20. 饮酒史
从不饮酒
偶尔饮酒（每月＜4次）
经常饮酒（每周≥2次）
每日饮酒
21. 运动习惯
从不运动
偶尔运动（每月＜4次）
经常运动（每周2-3次）
每日运动
22. 职业特点
久坐（每日坐立>6小时）
久站（每日站立>6小时）
重体力劳动
其他
23. 排便习惯
每日1次
每日2-3次
2-3日1次
3日以上1次
24. 排便时间
＜5分钟
5-10分钟
10-20分钟
>20分钟
25. 既往病史（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
消化系统疾病
精神心理疾病
其他（请说明）
无
26. 目前是否服用影响睡眠的药物
是（请填写药物名称）
否
27. 如果服用影响睡眠的药物，请填写药物名称
28. 目前是否服用止痛药物
是（请填写药物名称）
否
29. 如果服用止痛药物，请填写药物名称
30. 请选择最能代表您最近一周内平均疼痛程度的数字
30. 请选择最能代表您最近一周内平均疼痛程度的数字
0（无痛）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10（剧痛）
第三部分：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
（侧重于痔疮术后）
31. 近1个月，晚上上床睡觉时间通常在
晚上8点之前
晚上8-9点
晚上9-10点
晚上10-11点
晚上11-12点
凌晨0点以后
32. 近1个月，早上通常起床时间
早上5点之前
早上5-6点
早上6-7点
早上7-8点
早上8-9点
早上9点以后
33. 近1个月，从上床到入睡通常需要
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
>60分钟
34. 近1个月，每夜通常实际睡眠时间
>7小时
6-7小时
5-6小时
＜5小时
35. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼，请根据发生频率选择
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
36. 如果您在上一题中选择了“其他影响睡眠的事情”，请具体说明
37. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
38. 近1个月，您用药物催眠的情况
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
39. 近1个月，您常感到困倦吗？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
40. 近1个月，您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
[说明] 问卷到此结束，请您检查是否有漏答题目。再次感谢您的配合与支持！
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