留守儿童负性情绪问卷调查表

1. 姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 年级

四年级五年级六年级七年级八年级九年级

4. 是否独生子女

是否

5. 居住情况

与父母同住与父亲同住与母亲同住与祖辈同住与其他亲戚同住

6. 父母外出工作情况

父母均未外出，长期在家父母双方外出父亲外出母亲外出

7. 父母长期在外的时间大约有

无外出1年及以下1-3年3-5年5年以上

8. 与父母的联系频率

每天每周2-3次每周1次每月1次及以下几乎不联系

9. 您进行体育运动的强度怎样? （）

A.轻微运动（如散步、做广播体操、打门球等）B.小强度的不太紧张的运动（如消遣娱乐性的打排球、乒乓球、慢跑、打太极拳等）C.中等强度较激烈持久的运动（如骑自行车跑步打乒乓球等）D.呼吸急促、出汗很多的大强度的，但不持久的运动（如打羽毛球、篮球、网球、足球等）E.呼吸急促，出汗很多的大强度的持久的运动（如赛跑、成套健美操练习、游泳等）

10. 您在进行上述强度体育活动时，一次多少分钟?（）

A.10分钟以下B.11至20分钟C.21至30分钟D.31至59分钟E.60分钟以上

11. 您一个月进行几次上述体育活动? （）

A.一个月1次以下B.每周3至5次C.一个月2至3次D.大约每天1次E.每周1到2次

12. 我觉得很难让自己安静下来

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13. 我感到口干舌燥

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14. 我好像不再有任何愉快、舒畅的感觉

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15. 我感到呼吸困难（例如:不做运动时也气促或透不过气来）

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16. 我感到很难主动去开始工作

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17. 我对事情往往做出过敏反应

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18. 我感到颤抖（例如：手抖）

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19. 我觉得自己消耗了很多精神

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20. 我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合

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21. 我觉得自己对将来没有什么可期盼的

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22. 我感到忐忑不安

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23. 我感到很难放松自己

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24. 我感到忧郁沮丧

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25. 我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情

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26. 我感到快要恐慌了

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27. 我对任何事情都不能产生热情

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28. 我觉得自己不怎么配做人

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29. 我发觉自己很容易被触怒

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30. 即使在没有明显的体力活动时，我也感到心律不正常

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31. 我无缘无故地感到害怕

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32. 我感到生命毫无意义

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33. 缺少别人的陪伴

从不很少有时一直

34. 没有人可以寻求帮助

从不很少有时一直

35. 我是一个愿意交朋友的人

从不很少有时一直

36. 我感觉到被冷落

从不很少有时一直

37. 我感觉到和其他人疏远了

从不很少有时一直

38. 当我想要的时候，我能找到人陪我

从不很少有时一直

39. 我因为很少与别人来往而感到伤心

从不很少有时一直

40. 虽然身边有人陪，但没人关心我

从不很少有时一直

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