社区老年人群口腔健康状况调查问卷

尊敬的老年朋友:您好!我是河西学院护理学院学生,正在开展一项关于社区老年人群口腔健康状况的调查研究。本研究旨在了解老年人的口腔健康状况及相关影响因素,为改善老年口腔健康服务提供科学依据。研究说明:1.本问卷仅用于学术研究,所有个人信息将严格保密,仅用于统计分析,不会泄露给任何第三方。2.问卷填写过程中,您可以随时选择终止,且不会因此受到任何不利影响。3.问卷填写时间约5-10分钟,所有问题均为匿名填写。填写说明:1.请您根据自身实际情况,在每个问题对应的选项前打“√”或勾选相应选项。2.所有问题均为必答题,请不要遗漏。3.如对问题有疑问,可随时向现场调查员咨询。
一般人口学问卷
1. 年龄
2. 性别
3. 居住状态
4. 受教育程度
5. 退休前工作性质
6. 个人月收入
7. 医疗保险类型
8. 吸烟状况
9. 您的烟龄
10. 饮酒状况
11. 您的酒龄
12. 锻炼情况
13. 您是否有以下疾病史
14. 您服用几种处方药物
口腔健康素养量表
15. 接受能力
  • 没有任何困难
  • 没有困难
  • 一般
  • 有困难
  • 非常有困难
您是否会关注自己的牙齿或口腔健康
您是否会花时间去做那些对您的牙齿或口腔健康有益的事情
16. 理解
  • 没有任何困难
  • 没有困难
  • 一般
  • 有困难
  • 非常有困难
您是否能够读懂相关的文字信息,例如您的牙医给您的诊疗单
您是否能够读懂牙科门诊和候诊室提供的有关牙齿或口腔健康信息手册
17. 支持
  • 没有任何困难
  • 没有困难
  • 一般
  • 有困难
  • 非常有困难
您是否能够带您的家人或朋友去看牙医
当您看牙医时,是否会请求其他人和您一起去
18. 经济负担
  • 没有任何困难
  • 没有困难
  • 一般
  • 有困难
  • 非常有困难
您是否能够负担看牙医的费用(诊疗费和检查费)
您是否能够负担您的牙齿或口腔保健的费用
19. 就医
  • 没有任何困难
  • 没有困难
  • 一般
  • 有困难
  • 非常有困难
您是否知道怎样去看牙医
您是否知道看牙医需要做些什么
20. 沟通
  • 没有任何困难
  • 没有困难
  • 一般
  • 有困难
  • 非常有困难
关于您的牙齿或口腔保健,您是否会征求牙科专业人员的意见
关于您的牙齿或口腔保健,您是否能够利用牙医给的信息作出相应的决定
21. 应用
  • 没有任何困难
  • 没有困难
  • 一般
  • 有困难
  • 非常有困难
您是否能够执行牙医的医嘱
关于您的牙齿或口腔健康,您是否能采纳牙医的建议作出相应的决定
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