学生心理健康与家庭陪伴情况调查问卷

本问卷旨在了解学生的心理健康状况和家庭陪伴情况，所有信息将严格保密，仅用于相关研究和帮助提供。请根据您的真实情况如实填写，感谢您的配合！

1. 你的姓名

2. 你的性别

男女

3. 你的年级

请选择

4. 你的班级

5. 你的家庭结构情况是什么

你主要跟随父母一方生活父母长期在外工作，由其他亲人照顾以上情况均不属于

6. 目前主要监护人

父母双方父亲母亲祖父母/外祖父母其他亲属/监护人

7. 你平时主要和谁一起生活

父母双方父亲一方母亲一方祖父母/外祖父母其他亲属其他

8. 家庭结构情况

父母共同生活父母离异父母一方离世父母长期在外工作其他情况

9. 你的父母目前是否共同居住在一起

是否

10. 你近期在校表现与心理状态

整体良好，状态稳定偶尔有压力，可自行调节存在一些困扰，需要帮助困难较明显，需要重点关心

11. 你希望老师如何关注或帮助你

正常关注即可希望老师多留意我的状态已和老师沟通，需要持续关注需要针对性帮扶（如学习、生活、情绪等）

12. 你日常生活中，主要由哪位家人照顾你

父亲母亲祖父母/外祖父母其他亲属自己照顾自己其他

13. 你是否能经常见到父母双方

是，经常见到偶尔见到一方很少见到双方几乎见不到

14. 你的家庭中，是否长期只有一位家长陪伴你

是否

15. 你在成长过程中，主要依靠哪一方家长支持

父亲母亲父母双方其他亲属无主要支持方

16. 你是否长期只与父亲或母亲一方共同生活

是，只与父亲是，只与母亲否，与父母双方共同生活否，与其他家人共同生活

17. 你是否有一方家长长期不在身边生活

是，父亲长期不在是，母亲长期不在是，父母双方长期不在否

18. 提供主要监护人的联系电话（必填，用于紧急联系）

19. 家庭月均总收入大致为

2000 元及以下2001–3000 元3001–5000 元5001–8000 元8001–12000 元12000 元以上

20. 父母是否有外出务工/长期在外工作的情况

无父亲外出母亲外出父母均外出

21. 若有外出，主要务工地点

本地市内本省外地外省国外其他

22. 其他务工地点

23. 父母每次在外工作一般持续多久

半年以内半年～1年1～3年3年以上长期在外

24. 父母平均多久回家一次

每月1次及以上每2～3个月每半年每年1次很少回家

25. 你是否有过父母长期不在身边、由其他家人照顾的成长经历

无有

26. 若有，该情况主要发生在哪个阶段

学前小学初中高中大学至今

27. 这类经历总共大约持续多久

1年以内1～3年3～6年6年以上

28. 当时主要由谁照顾你

父亲母亲祖父母/外祖父母其他亲属其他

29. 其他照顾人

30. 与在外父母平时沟通情况

每天联系每周2～3次每周1次每月1次左右很少联系

31. 主要沟通方式是

微信/电话/视频短信其他

32. 你近期在校表现及心理状态：

整体良好，状态稳定偶尔有压力，可自行调节存在一些困扰，需要帮助困难较明显，需要重点关注

33. 你希望老师对你的关注程度：

正常关注即可希望老师适当多留意需要重点关注与帮助已与老师沟通，需持续帮扶

34. 你是否有持续存在的情绪或身心方面的困扰

无有，主要为曾被专业人员给出过相关判断或名称（如抑郁、焦虑等）主要为

35. 有，主要为：___（情绪低落、焦虑、烦躁、睡眠差、注意力不集中等）

36. 曾被专业医疗人员给出过相关判断或名称（如抑郁、焦虑等）主要为：________

37. 若有上述情况，大概从什么时候开始出现

近期（1个月内）1～3个月3个月～1年1年以上

38. 目前是否在接受相关帮助或干预

未接受任何帮助自我调节正在接受心理咨询/辅导正在医院就诊或药物治疗

39. 你认为自己目前的整体状态是

稳定偶尔有波动，可自行缓解经常波动，影响学习生活状态较差，需要重点关注

40. 近期主要表现有哪些

情绪低落、兴趣减退紧张焦虑、过度担心失眠、早醒、睡眠质量差注意力不集中、记忆力下降容易疲劳、精力不足食欲明显变化不愿与人交往、回避社交无以上情况

41. 是否出现过伤害自己、轻生或伤害他人的想法或行为

从未有过偶尔闪过念头，无实际行为有较明显想法，能自我控制有过相关行为或难以控制不便说明

42. 家长是否了解你的相关情况

完全不了解部分了解已知情，有沟通已配合学校/医院共同关注

43. 是否与班主任沟通过此类情况

从未沟通简单提及较详细沟通多次沟通并获得帮助

44. 你希望老师为你提供的支持方式

正常关注即可请老师适当留意需要定期关心与跟进需要专业转介或针对性帮助已沟通，需持续帮扶沟通内容简述————

45. 近期的最大困扰：——

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