社区老年高血压患者中医药健康管理服务供需匹配情况调查问卷
1. # 天津市西青区社区老年高血压患者中医药健康管理服务供需匹配情况调查问卷
尊敬的先生/女士:
您好！我们是天津中医药大学的课题研究人员，正在开展社区老年高血压患者中医药健康管理服务供需匹配相关的毕业论文研究。本调查旨在了解您对社区中医药高血压健康管理服务的需求、实际获得情况，为优化社区中医药慢病管理服务提供参考。
本问卷采用匿名形式填写，所有数据仅用于学术研究，我们将对您的个人信息和作答内容严格保密。问卷填写时长约8-10分钟，答案无对错之分，请您根据自身实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！
2. 您的性别是?
A. 男
B. 女
3. 您的年龄是?
A. 60-64岁
B. 65-69岁
C. 70-74岁
D. 75-79岁
E. 80岁及以上
4. 您的文化程度是?
A. 未上过学/识字少
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专/技校
E. 大专及以上
5. 您的婚姻状况是?
A. 已婚，与配偶同住
B. 已婚，不与配偶同住
C. 丧偶
D. 离异
E. 未婚
6. 您的月均可支配收入是?
A. 1000元及以下
B. 1001-2000元
C. 2001-3000元
D. 3001-5000元
E. 5000元以上
7. 您的医保类型是?
A. 城镇职工基本医疗保险
B. 城乡居民基本医疗保险
C. 商业医疗保险
D. 公费医疗
E. 其他
8. 您的高血压确诊年限是?
A. 1年及以内
B. 2-5年
C. 6-10年
D. 11-20年
E. 20年以上
9. 您近半年血压控制情况是?
A. 一直控制在正常范围
B. 大部分时间控制在正常范围
C. 偶尔控制在正常范围
D. 基本无法控制在正常范围
10. 您是否合并有其他慢性疾病（可多选）?
A. 糖尿病
B. 冠心病
C. 脑卒中
D. 高脂血症
E. 骨关节病
F. 无其他慢性病
G. 其他
11. 您在天津市西青区居住的年限是?
A. 1年及以内
B. 2-5年
C. 6-10年
D. 10年以上
【第二部分 社区老年高血压患者中医药健康管理服务需求调查】
填写说明:以下题项描述了社区可提供的高血压中医药健康管理服务，请您根据自身的需求程度选择对应选项。
12. 您对中医药高血压健康科普讲座/宣传手册的需求程度是?
A. 完全不需要
B. 不太需要
C. 一般
D. 比较需要
E. 非常需要
13. 您对中医体质辨识与个体化高血压调养指导的需求程度是?
A. 完全不需要
B. 不太需要
C. 一般
D. 比较需要
E. 非常需要
14. 您对高血压中医饮食食疗方案指导的需求程度是?
A. 完全不需要
B. 不太需要
C. 一般
D. 比较需要
E. 非常需要
15. 您对高血压中医运动功法指导（如八段锦、太极拳、降压操等）的需求程度是?
A. 完全不需要
B. 不太需要
C. 一般
D. 比较需要
E. 非常需要
16. 您对高血压情志调摄、心理疏导中医指导的需求程度是?
A. 完全不需要
B. 不太需要
C. 一般
D. 比较需要
E. 非常需要
17. 您对高血压起居养生、四季调护中医指导的需求程度是?
A. 完全不需要
B. 不太需要
C. 一般
D. 比较需要
E. 非常需要
18. 您对穴位按摩、耳穴压豆等中医适宜技术降压指导的需求程度是?
A. 完全不需要
B. 不太需要
C. 一般
D. 比较需要
E. 非常需要
19. 您对中药用药指导、中药代茶饮降压调养指导的需求程度是?
A. 完全不需要
B. 不太需要
C. 一般
D. 比较需要
E. 非常需要
20. 您对高血压并发症的中医药预防指导的需求程度是?
A. 完全不需要
B. 不太需要
C. 一般
D. 比较需要
E. 非常需要
21. 您对定期上门中医药高血压随访管理服务的需求程度是?
A. 完全不需要
B. 不太需要
C. 一般
D. 比较需要
E. 非常需要
22. 您对线上（微信/电话）中医药高血压健康咨询服务的需求程度是?
A. 完全不需要
B. 不太需要
C. 一般
D. 比较需要
E. 非常需要
23. 您对家庭医生团队中医药高血压签约管理服务的需求程度是?
A. 完全不需要
B. 不太需要
C. 一般
D. 比较需要
E. 非常需要
【第三部分 社区老年高血压患者中医药健康管理服务供给现状调查】
填写说明:以下题项描述了您所在社区卫生服务中心实际提供的高血压中医药健康管理服务，请您根据实际获得情况选择对应选项。
24. 您所在社区定期开展高血压中医药健康科普宣传活动的情况是?
A. 完全未提供
B. 偶尔提供
C. 一般
D. 经常提供
E. 完全提供
25. 社区为您提供过中医体质辨识服务及对应调养指导的情况是?
A. 完全未提供
B. 偶尔提供
C. 一般
D. 经常提供
E. 完全提供
26. 社区医生为您提供过高血压中医饮食食疗相关指导的情况是?
A. 完全未提供
B. 偶尔提供
C. 一般
D. 经常提供
E. 完全提供
27. 社区开展过高血压中医运动功法相关教学/指导服务的情况是?
A. 完全未提供
B. 偶尔提供
C. 一般
D. 经常提供
E. 完全提供
28. 社区医生为您提供过高血压情志调摄、心理疏导的中医指导的情况是?
A. 完全未提供
B. 偶尔提供
C. 一般
D. 经常提供
E. 完全提供
29. 社区为您提供过高血压起居养生、四季调护的中医指导的情况是?
A. 完全未提供
B. 偶尔提供
C. 一般
D. 经常提供
E. 完全提供
30. 社区卫生服务中心可提供穴位按摩、耳穴压豆等高血压相关中医适宜技术服务的情况是?
A. 完全未提供
B. 偶尔提供
C. 一般
D. 经常提供
E. 完全提供
31. 社区医生为您提供过高血压中药用药、中药代茶饮相关指导的情况是?
A. 完全未提供
B. 偶尔提供
C. 一般
D. 经常提供
E. 完全提供
32. 社区为您提供过高血压并发症的中医药预防相关指导的情况是?
A. 完全未提供
B. 偶尔提供
C. 一般
D. 经常提供
E. 完全提供
33. 社区医生会上门为您提供中医药高血压随访管理服务的情况是?
A. 完全未提供
B. 偶尔提供
C. 一般
D. 经常提供
E. 完全提供
34. 社区可提供线上（微信/电话）高血压中医药健康咨询服务的情况是?
A. 完全未提供
B. 偶尔提供
C. 一般
D. 经常提供
E. 完全提供
35. 社区家庭医生团队可提供中医药高血压签约管理服务的情况是?
A. 完全未提供
B. 偶尔提供
C. 一般
D. 经常提供
E. 完全提供
【第四部分 中医药健康素养调查】
填写说明:以下题项请您根据自身认知情况，选择对应选项。
36. 中医认为，人体阴阳平衡就会保持健康状态
A. 是
B. 否
C. 不知道
37. 情志变化会影响人体的健康状态
A. 是
B. 否
C. 不知道
38. 饮食应做到“食饮有节”，不暴饮暴食
A. 是
B. 否
C. 不知道
39. 规律作息、“起居有常”有助于维护身体健康
A. 是
B. 否
C. 不知道
40. 适度运动有助于高血压的控制和身体调养
A. 是
B. 否
C. 不知道
41. 中医体质分为平和质、阳虚质、阴虚质等9种基本类型
A. 是
B. 否
C. 不知道
42. 可以根据自身体质特点选择合适的食物进行调养
A. 是
B. 否
C. 不知道
43. 耳穴压豆、穴位按摩等中医适宜技术可辅助调节血压
A. 是
B. 否
C. 不知道
44. 高血压患者可在专业指导下，通过八段锦、太极拳等运动辅助降压
A. 是
B. 否
C. 不知道
45. 保持心态平和、情绪稳定有助于高血压患者的血压控制
A. 是
B. 否
C. 不知道
【第五部分 高血压患者自我管理行为调查】
填写说明:以下题项描述了您近2个月内的高血压相关自我管理行为，请您根据实际发生频率选择对应选项。
46. 您会按医嘱规律服用降压药物
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
47. 您会定期监测自己的血压
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
48. 您会主动控制饮食，做到低盐低脂、符合高血压饮食要求
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
49. 您会每周进行规律的体育锻炼
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
50. 您会主动学习高血压相关的健康知识
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
51. 当血压出现异常时，您会及时就医/咨询医生
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
52. 您会主动调节自己的情绪，保持心态平稳
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
53. 您会戒烟限酒，养成健康的生活习惯
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
【第六部分 社会支持情况调查】
填写说明:以下题项请您根据自身实际情况选择对应选项。
54. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
A. 一个也没有
B. 1-2个
C. 3-5个
D. 6个及以上
55. 近一年来您的居住情况是?
A. 远离家人，且独居一室
B. 住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
C. 和同学、同事或朋友住在一起
D. 和家人住在一起
56. 您与邻居的相处情况是?
A. 相互之间从不关心，只是点头之交
B. 遇到困难可能稍微关心
C. 有些邻居很关心您
D. 大多数邻居都很关心您
57. 您与同事的相处情况是?
A. 相互之间从不关心，只是点头之交
B. 遇到困难可能稍微关心
C. 有些同事很关心您
D. 大多数同事都很关心您
58. 您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有（可多选）?
A. 无任何来源
B. 配偶
C. 家人
D. 亲戚
E. 朋友
F. 同事
G. 工作单位
H. 社区/街道
I. 其他
59. 您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（可多选）?
A. 无任何来源
B. 配偶
C. 家人
D. 亲戚
E. 朋友
F. 同事
G. 工作单位
H. 社区/街道
I. 其他
60. 您遇到烦恼时的倾诉方式是?
A. 从不向任何人倾诉
B. 只向关系极为密切的1-2个人倾诉
C. 如果朋友主动询问您会说出来
D. 主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解
61. 您遇到烦恼时的求助方式是?
A. 只靠自己，不接受别人帮助
B. 很少请求别人帮助
C. 有时请求别人帮助
D. 有困难时经常向家人、亲友、组织求援
62. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、社区社团等）组织活动，您的参与情况是?
A. 从不参加
B. 偶尔参加
C. 经常参加
D. 主动参加并积极活动
问卷到此结束，再次衷心感谢您的配合与支持！祝您身体健康，生活顺遂！
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