高中生家庭情况调查问卷
尊敬的家长，您好！为了更好地了解学生的家庭环境，以便学校和班主任能有针对性地对学生进行关怀、教育和管理，促进学生健康发展，我们特组织本次问卷调查。本问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于教育研究与学生管理工作，请您根据家庭实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！
1. 您孩子的姓名？
2. 孩子的身份证号码是？（为学考高考收集）
3. 您的姓名是？
4. 您的电话号码？
5. 家庭常住地址是？（方便后续进行家访，促进家校合作）
6. 您与孩子的关系
父亲
母亲
继父
继母
祖父母/外祖父母（监护人）
其他监护人
7. 您家庭的结构类型
双亲家庭（父母均在且共同生活）
单亲家庭（父亲或母亲单独抚养）
离异家庭（父母已离异，孩子随一方生活）
重组家庭（父母一方或双方再婚，组成新家庭）
其他特殊结构家庭
8. 若您的家庭为单亲/离异/重组家庭，孩子主要由谁抚养
父亲
母亲
继父
继母
祖父母/外祖父母
其他亲属
9. 您的孩子是否为留守儿童？
是
否
10. 您家庭是否有成员有残疾证？
无
父亲有
母亲有
孩子本人有
其他家庭成员患有
11. 孩子是否存在存在较为明显的心理问题（如抑郁症、焦虑症等）
无
孩子本人存在
12. 您是否愿意与班主任定期沟通孩子的情况
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
13. 您认为孩子目前最需要学校和家庭共同关注的问题是什么
学习成绩提升
良好行为习惯养成
心理健康维护
人际交往能力培养
其他
14. 关于您孩子的家庭情况或教育需求，您还有其他需要补充说明的吗
关闭
更多问卷
复制此问卷