养老机构老年人饮食营养认知与需求调查问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 您在本养老机构居住的时长
半年以内
半年至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
4. 您是否患有医生诊断的慢性疾病（如高血压、糖尿病、高血脂等）
无慢性疾病
有一种慢性疾病
有两种慢性疾病
有三种及以上慢性疾病
5. 您的咀嚼能力如何
很好，能正常咀嚼所有食物
较好，大部分食物能咀嚼
一般，较软的食物能咀嚼
较差，只能吃软食或流食
6. 您的吞咽功能是否正常
正常，无吞咽困难
偶尔有轻微吞咽不适
经常出现吞咽困难
严重吞咽困难，需特殊饮食
7. 您认为以下哪些食物对健康有益（请选择“有益”、“无益”或“不清楚”）
有益
无益
不清楚
新鲜蔬菜
水果
粗粮（如玉米、燕麦）
精米白面
动物内脏（如猪肝）
油炸食品（如油条）
牛奶及奶制品
豆制品（如豆腐）
红肉（如猪肉、牛肉）
鱼类
坚果（如核桃、杏仁）
8. 您认为以下哪些饮食习惯可能对健康有害（请选择“有害”、“无害”或“不清楚”）
有害
无害
不清楚
口味偏咸（盐摄入过多）
经常吃剩菜剩饭
饮食不规律，饥一顿饱一顿
喜欢吃甜食
吃饭速度过快
暴饮暴食
过量饮酒
吸烟
9. 您了解“中国居民膳食指南”中关于老年人饮食的建议吗
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
10. 您认为每天应该摄入多少种蔬菜比较合适
1-2种
3-4种
5种及以上
不清楚
11. 您知道老年人每天推荐的食盐摄入量是多少克吗
3克以下
3-5克
5-6克
6克以上
不清楚
12. 您是否知道自己每日需要摄入多少热量来维持健康体重
非常清楚
比较清楚
不太清楚
完全不清楚
13. 您认为以下哪种烹饪方式最健康
油炸
清蒸
红烧
烧烤
不清楚
14. 您日常饮食中经常食用的食物种类有哪些（可多选）
米饭
面食
肉类（猪牛羊等）
禽类（鸡鸭等）
鱼类
虾、贝类等海鲜
鸡蛋
牛奶
酸奶
豆制品
绿叶蔬菜
根茎类蔬菜（土豆、萝卜等）
瓜茄类蔬菜（黄瓜、西红柿等）
新鲜水果
坚果
腌制品（咸菜、酱菜等）
加工肉制品（香肠、火腿等）
15. 您平均每天吃几餐
1餐
2餐
3餐
3餐以上
16. 您是否有吃早餐的习惯
每天都吃
经常吃
偶尔吃
几乎不吃
17. 您每周吃几次水果
几乎不吃
1-2次
3-4次
5-6次
每天都吃
18. 您在选择食物时，最优先考虑的因素是
口味
营养健康
方便获取
价格
习惯
19. 您对目前养老机构提供的餐饮服务在以下方面的满意程度如何（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
1分（非常不满意）
2分（不太满意）
3分（一般）
4分（比较满意）
5分（非常满意）
饭菜口味
饭菜种类多样性
营养搭配合理性
食材新鲜度
餐饮卫生状况
服务人员态度
餐食温度
送餐及时性
20. 您对养老机构餐饮服务有哪些特殊需求（可多选）
低盐饮食
低糖饮食
低脂饮食
软烂饮食
小份餐食
特殊疾病饮食（如糖尿病餐）
清真餐
21. 您是否希望养老机构提供关于饮食营养方面的健康讲座或咨询服务
非常希望
比较希望
无所谓
不太希望
完全不希望
22. 如果养老机构提供个性化的营养配餐服务（根据个人健康状况定制），您是否愿意尝试
非常愿意
比较愿意
看情况
不太愿意
完全不愿意
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