南方医科大学第三附属医院\n关节外科预约住院登记表
1、本科室实施预约住院制度，请务必认真填写，以便医务人员及时评估后安排入院。
2、医务人员将根据您填写的信息，当天
18:00
前联系您沟通入院相关事项。
3、南方医科大学第三附属医院关节外科 联系电话：
020-62784320
4、请通过微信扫以上二维码，
关注关节外科公众号
，了解疾病相关信息。
1. 信息登记日期
2. 您的姓名：
3. 您的性别
男
女
4. 您的年龄： （周岁）
5. 您就诊的医生
请选择
6. 住院证（请手机拍照上传）
选择文件
7. 您目前是否存在以下情况：
有关节穿刺、小针刀或针灸史（3个月内）
有皮肤破损或者皮肤病（有破损、皮炎、红肿、皮疹、足癣、股癣、疖、蜂窝组织炎等）
呼吸道感染：咳嗽、咳痰、发热等（近1周内）
泌尿系感染：肾炎、膀胱炎、尿道炎等（近1周内）
口腔炎症：龋齿、牙痛、牙龈发炎、口腔溃疡者或需要做牙齿相关治疗者（如根管治疗、拔牙等）等（1个月内）
生理期
无
8. 如果有皮肤破损，请拍照上传，以便医生评估
选择文件
9. 既往病史（
若有，请勾选相应选项，并把疾病名称写在框里
）
高血压
糖尿病
心脏：冠心病或心脏相关疾病
肾：泌尿系统相关慢性疾病（慢性肾炎、尿毒症、透析等）
脑：脑及脑血管相关疾病（脑梗死、脑出血、偏瘫等）
肺：呼吸系统相关慢性疾病（慢阻肺、肺肿瘤等）
免疫系统：类风湿、痛风、强直性脊柱炎等风湿免疫性疾病
内分泌系统：甲状腺、垂体等相关疾病
血液系统：贫血、血小板减少等
消化系统：肝炎、肝硬化、肝肿瘤、消化道出血、肠道或肛周相关疾病等
营养相关疾病（营养不良等）
精神系统相关疾病
重大外伤：车祸、坠落伤、骨折等
其他
无
10. 您目前是否服用以下药物（
若有，请勾选相应选项，并把药物名称填写在框里，或在下一题拍照上传
）
降糖药
降压药（利血平、地舍平等）
抗类风湿类药物（生化制剂、免疫制剂等）
抗凝血/抗血小板类药物（氯吡格雷、阿司匹林、华法林、利伐他班等）
激素类药物
其他
无
11. 若您不清楚自己目前服药的类型或药名，请把您正服用的药物或处方单拍照上传
选择文件
12. 你以前是否做过手术？
否
是（若有，请写手术名称）
13. 您目前的住址：
14. 您预期入院的时间
15. 您的联系方式（工作人员将通过该联系方式通知您入院，
请务必填写正确
）
关闭
更多问卷
复制此问卷
1、本科室实施预约住院制度，请务必认真填写，以便医务人员及时评估后安排入院。