四川护理职业学院心理健康教育中心“云预约”心理咨询预约登记表

在您填表前，请认真阅读以下内容:
1.此表包含线下心理咨询和线上心理辅导。线下心理咨询为在校生开设的面对面的心理咨询，线上心理辅导为通过腾讯视频进行心理咨询。请根据您的自身情况进行预约登记。
2.您填写的信息将会严格保密，即除为您提供心理辅导的心理老师及后台预约工作人员，不会有任何人接触到您的信息，请您如实和放心填写，填写问卷以自愿为主。
3.工作人员将在1-2天内QQ、电话或短信联系您确定心理咨询或心理辅导时间，请保持手机畅通、及时回复QQ消息、短信。感谢您的信任!
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 请输入您的出生年月：
4. 请选择民族
5. 家庭所在地区（籍贯，例如：某某省某某市某某县某某乡）：
6. 请输入您的手机号码：
7. 请输入您的QQ号码：
8. 您所在的院系：
9. 您所在的年级：
10. 您所在的班级：
11. 您本学期所在校区
12. 您想要预约哪一种心理咨询（可多选）？
13. 请选择可以进行线下或者线上心理咨询的时间，并在后面“横线处”写上具体时间(比如，周三17:20-18:30;18:30-20:00)，便于尽快安排!可选2个时间段，具体时间以电话或短信通知为准。
14. 父亲年龄：_________
父亲职业：_________
父亲学历：_________ 
15. 母亲年龄：_________
母亲职业：_________
母亲学历：_________
16. 父母婚姻状况
17. 家庭经济状况
18. 是否独生子女
19. 如非独生子女，兄弟姐妹情况如何
兄：_________人    弟：___人
姐：____________人妹：___人
20. 有无寄养经历
21. 请具体说明寄样情况（几岁到几岁在哪里）
22. 近一年来学习成绩变化情况
23. 交友情况：
知心朋友：_________ 人   一般朋友：___人
24. 个人精神类疾病史
25. 如个人精神类疾病史选择有的话
诊断机构：_________    具体诊断（如抑郁、焦虑、双相、精神分裂等）：____________
服药情况（是否还在服药）：____________
26. 是否曾经有自伤或者自杀
27. 家族精神类疾病史
28. 和你的关系：_________    医院的诊断：____________
29. 过往重大负性生活事件（可多选）
30. 之前是否做过心理咨询
31. 如果做过咨询的话，第一次咨询是什么时间：____________在哪里做的：____________
最后一次做咨询室什么时间：____________在哪里做的：____________
32. 本次预约心理咨询是属于下列那种情况
33. 你希望和咨询师探讨哪方面的问题
34. 您来咨询的原因或其他您希望咨询师了解您的信息
35. 您希望从咨询中得到什么样的帮助？
请再次确认您的联系方式（电话号码或者QQ号）准确无误，我们将尽快联系您！
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