减重患者生活问卷调查

您好!欢迎参与本次减重患者生活问卷调查。本问卷旨在了解您在减重期间的饮食、运动、作息及心理状态等相关情况,为后续健康指导提供依据。问卷采用匿名形式,所有信息仅用于研究与服务,严格保密。请根据您的真实情况如实填写,无需顾虑。感谢您的积极参与与配合!
1. 您的姓名
2. 您的住院号
3. 您的年龄:
4. 您的性别
请选择

焦虑测评:下面有20条题目,请仔细阅读每一条,然后根据您最近一星期的实际感觉,选择最适合您的答案。

5. 我觉得比平时容易紧张和着急
6.  我无缘无故地感到害怕
7. 我容易心里烦乱或觉得惊恐
8. 我觉得我可能将要发疯
9. 我觉得一切都很好
10. 我手脚发抖打颤
11. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
12. 我感觉容易衰弱和疲乏
13. 我觉得心平气和,并且容易安静坐着
14. 我觉得心跳得很快
15. 我因为一阵阵头晕而苦恼
16. 我有过晕倒发作,或觉得要晕倒似的
17. 我呼气吸气都感到很容易
18. 我的手脚麻木和刺痛
19. 我因胃痛和消化不良而苦恼
20. 我常常要小便
21. 我的手脚常常是干燥温暖的
22. 我脸红发热
23. 我容易入睡并且一夜睡得很好
24. 我做恶梦

抑郁自评:以下20道题目,请仔细阅读以下每一个条目,然后根据您最近一周(包括今天)的实际感受,选择最符合您情况的选项。答案没有对错之分,请务必诚实作答。

25. 我觉得闷闷不乐,情绪低沉
26. 我觉得一天中早晨最好
27. 一阵阵哭出来或觉得想哭
28. 我晚上睡眠不好
29. 我吃得跟平常一样多
30. 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
31. 我发觉我的体重在下降
32. 我有便秘的苦恼
33. 心跳比平常快
34. 我无缘无故地感到疲乏
35. 我的头脑和平常一样清楚
36. 我觉得经常做的事情并没有困难
37. 我觉得不安而平静不下来
38. 我对未来抱有希望
39. 我比平常容易生气激动
40. 我觉得做出决定是容易的
41. 我觉得自己是个有用的人,有人需要我
42. 我的生活过得很有意思
43. 我认为如果我死了,别人会生活得更好
44. 平常感兴趣的事我仍然感兴趣
失眠评估以下8道问题,请认真回顾自己过去一个月内的睡眠经历,如果每星期至少发生三次在您身上,就圈点相应的自我评估结果。
45. 1.入睡时间(关灯后到睡着的时间)
46. 2.夜间苏醒
47. 3.比期望的时间早醒
48. 4.总睡眠时间 0分--足够
49. 5.总睡眠质量(无论睡多长)
50. 6.白天情绪
51. 7.白天身体功能(体力或精神,如记 忆力、认识力或注意力等)
52. 8.白天思睡
饮食习惯问卷:关于以下4道题目,请您根据近期3个月内的饮食行为,选择合适的选项
53. 夜间进食
  • 从不
  • 1个月不到1次
  • 1个月1次
  • 1个月2-3次
  • 每周1次
  • 每周2-3次
  • 每周4-6次
  • 每天
您是否曾经在夜里醒过来,感觉很想吃东西?
如果夜里醒过来,您是否曾有过不吃东西就无法入睡的情况?
您是否曾经通过晚餐后加餐来提高睡眠质量?
您是否曾经有过即使正常吃过了晚餐,但睡前不吃东西便难以入睡的情况?
54. 饮食习惯
  • 从不
  • 1个月不到1次
  • 1个月1次
  • 1个月2-3次
  • 每周1次
  • 每周2-3次
  • 每周4-6次
  • 每天
您是否曾有过只吃某些高碳水化合物和(或)高脂肪的食物而非其他任何食物的冲动?
当出现上述情况时,您是否曾想尽各种办法去弄到这些高碳水化合物和(或)高脂肪的食物,尽管有其他食物可以吃?
您是否曾无法克制并持续吃这些高碳水化合物和(或)高脂肪的食物,即使您知道这些食物对您的健康有害?
您是否曾经尝试减少或停止吃这些高碳水和(或)高脂肪的食物,但都以失败告终?
当您减少或停止这些高碳水化合物和(或)高脂肪的食物,您是否感到烦躁、紧张、悲伤 或有身体上的症状(如头痛、疲劳),并需要吃些这类食物才能缓解?
55. 甜食喜好
  • 从不
  • 1个月不到1次
  • 1个月1次
  • 1个月2-3次
  • 每周1次
  • 每周2-3次
  • 每周4-6次
  • 每天
您偏好甜食吗?
您是否经常吃甜食和(或)含糖饮料?
当您感到焦虑或悲伤时,您是否特别地想吃糖果或含糖饮料?
56. 暴饮暴食
  • 从不
  • 1个月不到1次
  • 1个月1次
  • 1个月2-3次
  • 每周1次
  • 每周2-3次
  • 每周4-6次
  • 每天
您每餐的食量会比其他人多吗?
您在正餐之间会经常“加餐”吗?
您是否只是在正餐时吃的特别多?
您是否曾经在一段时间内,快速地吃下比周围人更多的食物,直到您感到不舒服为止?
如果有上述情况,您是否觉得当时自己失去了控制,无法控制吃多少以及何时停止?
57. 您对自己目前的饮食行为有什么其他想要补充说明的吗?

以下的31道问题是关于体重对生活的影响,以勾选的方式,选择最能代表您过去一周来的情况描述,尽可能以开放的方式来填写,没有绝对正确或绝对错误的答案。

58. 我的体重使我在捡起物品时感到困难
59. 我的体重使我在绑鞋带时感到困难
60. 我的体重使我从椅子上起来有困难
61. 我的体重使我爬楼梯有困难
62. 我的体重使我穿、脱衣服有困难
63. 我的体重使我在活动时有困难
64. 我的体重使我双腿交叉有困难
65. 仅仅是轻微的费力活动,我就感到呼吸急促
66. 疼痛或僵硬之关节是我的困扰
67. 到了晚上,我的踝关节及下肢就会肿胀
68. 我担忧我自己的健康
69. 因为我的体重,我特别注意我自己
70. 我的体重使我的自尊无法和常人一样
71. 我的体重使我对自我感到不确定
72. 我的体重使我不喜欢自己
73. 我的体重使我害怕被拒绝
74. 我的体重使我避免照镜子或看到照片中自己的样子
75. 我的体重使我在公众场合露脸感到困窘
76. 我的体重使我无法享受性生活
77. 我的体重使我少有或几乎没有性欲望
78. 我的体重使我在性方面之表现有困难
79. 我的体重使我尽可能避免会发生性行为的情境
80. 我的体重使我经验到戏弄、嘲笑或不必要的注意
81. 我的体重使我很担心公共场所(如戏院、餐厅、车子、飞机等)的座椅是否合适我
82. 我的体重使我担心自己是否能通过狭长通道、或十字旋转门
83. 我的体重使我担心是否能找到一张够坚固,以承担我体重的椅子
84. 我的体重使我体验到他人之差别待遇
85. 我的体重使我在完成事情或达成我的职责有困难
86. 我的体重使我的生产力少于应有的程度
87. 我的体重使我在工作上无法得到适当的加薪、升值、或认同
88. 我的体重使我在面临工作面试时,感到害怕
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