留守儿童心理健康与行为状况调查问卷
亲爱的同学：
你好！本次问卷为匿名调查，仅用于学校心理健康与关爱服务研究，答案无对错之分，请根据你的真实情况和感受如实填写。谢谢你的配合！
一、基本信息
1. 你的年级是？
A.小学低年级（1-3年级）
B.小学高年级（4-6年级）
C.初中
D.高中
2. 你的留守类型是？
A.双亲外出务工（跟随祖辈生活）
B.单亲外出务工（跟随父亲/母亲生活）
C.双亲在家（非留守）
D.其他
二、心理情绪状况
3. 近一个月，你经常感到自卑、觉得自己不如别人吗？
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.不太符合
E.完全不符合
4. 近一个月，你经常感到紧张、焦虑、心里不踏实吗？
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.不太符合
E.完全不符合
5. 近一个月，你容易情绪低落、发脾气、情绪不稳定吗？
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.不太符合
E.完全不符合
三、学习与行为表现
6. 你目前的学习动力如何？
A.动力很足
B.有一定动力
C.动力不足
D.完全不想学习
7. 你的学业成绩情况？
A.优秀
B.良好
C.中等
D.偏下
8. 你是否出现过逃课、旷课行为？
A.经常
B.偶尔
C.有过1次
D.从未有过
9. 你是否出现过与同学打架、冲突行为？
A.经常
B.偶尔
C.有过1次
D.从未有过
10. 你是否出现过夜不归宿、私自外出不归家的情况？
A.经常
B.偶尔
C.有过1次
D.从未有过
四、家庭沟通与亲子关系
11. 你与当前监护人（爷爷奶奶/外公外婆/其他）沟通顺畅吗？
A.非常顺畅
B.比较顺畅
C.不太顺畅
D.很难沟通
E.几乎不沟通
12. 你与外出父母的情感关系如何？
A.非常亲密
B.一般
C.比较疏远
D.非常疏远
E.几乎没有联系
13. 遇到烦恼时，你愿意和监护人/父母倾诉吗？
A.非常愿意
B.愿意
C.不太愿意
D.不愿意
E.谁都不说
五、支持需求
14. 你最希望获得哪些方面的帮助？（可多选）
A.学习辅导
B.心理情绪疏导
C.亲子沟通指导
D.兴趣活动陪伴
E.行为习惯引导
F.不需要帮助
G.其他
15.你是否愿意和别人分享你的想法或烦恼？
非常愿意
比较愿意
不太愿意
完全不愿意
16. 当你遇到困难时，通常会向谁求助？（可多选）
祖辈
老师
朋友/同学
父母（电话/视频）
自己解决
谁也不说
其他：
17. 你在学校与同学的关系如何？
非常好
比较好
一般
不太好
很不好
18. 最近一个月，你是否出现过以下情况？（可多选）
与同学吵架或打架
上课注意力不集中
不想去学校
玩手机/游戏时间过长
没有以上情况
19. 你对本次夏令营的整体感受是？
非常喜欢
比较喜欢
一般
不太喜欢
很不喜欢
20. 你最喜欢夏令营中的哪些活动？
心理健康教育课程
情绪树洞/倾诉活动
团队游戏/小组活动
户外拓展
其他:
21. 你觉得参加夏令营后，自己在哪些方面有变化？
心情变得更好了
更愿意和别人说话了
学会了情绪表达
交到了新朋友
更自信了
没有明显变化
其他:
22.你希望今后还能参加类似的活动吗？
非常希望
比较希望
无所谓
不太希望
完全不想
23. 你还有什么想对社工或志愿者说的话吗？（比如你的感受、建议、或想感谢的人）
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