互联网使用对中老年人健康的影响机制调查
1. 您的年龄
○50-59岁
○60-69岁
○70岁及以上
2. 您的性别
○男
○女
3. 您的婚姻状况
○未婚
○已婚
○离异
○丧偶
4. 您的最高教育程度
○小学及以下
○初中
○高中
○大专及以上
5. 您的子女数量
○无子女
○1个
○2个
○3个及以上
6. 您与子女的线下联系频率
○每天
○每周2-3次
○每周1次
○每月1-2次
○很少/几乎不联系
7. 您当前的居住地类型
○一线城市（北京/上海/广州/深圳）
○新一线城市
○二三线城市
○乡镇
○农村
8. 您的具体居住地
9. 您的居住情况
○与子女同住
○仅与配偶同住
○独居
10. 您的职业类型是?
A. 企业职工 ○
B. 政府/事业单位工作人员 ○
C. 自由职业者 ○
D. 退休人员 ○
E. 无业 ○
F. 其他 _________________ *
11. 您的月均收入水平（元）
○2000 及以下
○2001-4000
○4001-6000
○6001 及以上
12. 您是否使用互联网
○是
○否 (请跳至问卷第43题，完成剩余必填项后提交答卷)
13. 您的互联网操作熟练度
○零基础（仅会简单点开，需他人协助）
○简单操作（会聊天、看视频，复杂功能不会）
○熟练使用（能独立完成购物、挂号、学习等所有操作）
14. 您是否存在上网困难?
○无任何困难
○偶尔有（如看不懂部分界面，尝试后可解决）
○经常有（如不会支付/挂号，需要他人协助）
○困难极大（基本无法独立上网）
15. 您平均每天使用互联网的时长
○30 分钟及以下
○31 分钟 - 1 小时
○1-2 小时
○2-3 小时
○3 小时以上
16. 您主要的上网时段
早晨（6:00-10:00）
中午（10:00-14:00）
下午（14:00-18:00）
晚上（18:00-22:00）
睡前（22:00后）
17. 您使用互联网的频率 [量表题，1=从不，5=每天]
○1|
1
2
3
4
5
○5|每天|
18. 您主要使用哪些设备访问互联网
智能手机
电脑
平板电脑
其他 _________________（请注明）*
19. 您在互联网上社交的对象主要是
家人
朋友
老同学 / 老同事
陌生人
其他 _________________（请注明）*
20. 您使用互联网的主要目的
社交沟通（如微信聊天、视频通话等）
获取信息（如新闻、天气预报、健康知识等）
娱乐休闲（如看视频、听音乐、玩游戏、刷短视频等）
生活服务（如网上购物、手机缴费、挂号就医等）
学习提升（如在线课程、学习新技能等）
22. 您线下每周的社交次数
○无线下社交
○1-2次
○3-4次
○5次及以上
23. 您线下获取健康知识的主要渠道
医院/医生指导
电视/广播
报纸/书籍
家人/朋友告知
社区宣传
无线下获取渠道
其他 _________________（请注明）*
26. 您的视力状况
○正常（无需佩戴眼镜）
○轻微近视/远视（佩戴眼镜后视力正常）
○中高度近视/远视（佩戴眼镜仍视物模糊）
○失明/近乎失明
27. 您的听力状况
○正常（能清晰听到日常对话）
○轻微听力下降（需提高音量才能听清）
○中高度听力下降（仅能听到大声说话）
○失聪/近乎失聪
28. 您每周的运动频率
○无运动
○1-2次
○3-4次
○5次及以上
29. 您是否有以下慢性疾病
高血压
糖尿病
心脏病
高血脂
关节炎
其他 _________________（请注明）*
无
30. 您近期的血压情况（自评）
○正常且稳定
○偶尔偏高/偏低
○经常偏高/偏低
○不清楚
31. 您近期的血糖情况（自评）
○正常且稳定
○偶尔偏高/偏低
○经常偏高/偏低
○不清楚
32. 您如何评价自己的整体健康状况 [量表题，1=很差，5=很好]
○1
1
2
3
4
5
○5|很好|
请评价您对以下社会互动方面的满意度[矩阵量表题，1=很不满意，5=很满意] *
| |很不满意○1|不满意○2|一般○3|满意○4|很满意○5|
1
2
3
4
5
与家人互动
与朋友互动
参与社区活动
34. 过去一个月内，您的孤独感程度
○完全没有孤独感
○偶尔感到孤独
○经常感到孤独
○一直感到孤独
35. 过去一个月内，您对日常活动（如散步、聊天、看剧等）的兴趣和愉悦感
○完全没有减少
○略有减少
○明显减少
○几乎完全没有兴趣
36. 过去一个月内，您的睡眠情况
○睡眠良好，能轻松入睡且睡眠充足
○偶尔失眠或早醒，但不影响白天状态
○经常失眠或早醒，白天感到疲倦
○几乎每天失眠或早醒，严重影响生活
37. 您最近一个月感到焦虑或压力的频率 [量表题，1=从不，5=总是]
○1|
1
2
3
4
5
○5|总是|
38. 过去一个月内，您的抑郁情绪程度
○完全没有抑郁情绪
○偶尔感到低落，很快能缓解
○经常感到低落，难以缓解
○一直处于低落状态，影响生活
39. 过去一个月内，您的记忆力和注意力情况
○记忆力和注意力良好，做事专注
○偶尔出现记忆力下降、注意力不集中
○经常出现记忆力下降、注意力难以集中
○记忆力和注意力严重下降，影响日常生活
40. 您对目前的生活整体满意度 [量表题，1=很不满意，5=很满意]
○1|
1
2
3
4
5
○5|很满意|
41. 您是否因上网获取健康知识而改变过生活习惯（如饮食、运动、作息等）
○从未改变
○轻微改变（如偶尔调整）
○明显改变（如长期坚持新习惯）
42. 您是否通过互联网完成过以下健康相关行为
无
预约医院挂号
在线咨询医生
购买保健品/药品
预约体检
观看健康科普直播/课程
其他 _________________（请注明）*
43. 您向朋友或同事推荐互联网对健康有益的可能性有多大 [量表题，0=不可能，10=极有可能]
○0|
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
○10|极有可能|
44. 【注意力测谎题】请选择本问题的答案为“满意”
○很不满意
○不满意
○一般
○满意
○很满意
45. 本次问卷是否为本人填写
○是
○否（由子女/家人代填）
46. 请从生理、心理、社交等方面，分享互联网使用对您健康的其他影响或相关建议
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