《妊娠期糖尿病患者焦虑状况及影响因素调查问卷》

尊敬的孕妈妈：
您好！我们正在进行一项关于妊娠期糖尿病孕妇心理状况的调查，旨在了解您的真实感受，以便今后更好地为您提供帮助。本问卷匿名填写，仅用于学术研究，请您放心作答。感谢您的配合！
第一部分:一般资料调查表
指导语:请根据您的实际情况，选择相应的选项。(只选一项)
1. 您的年龄
2. 您的文化程度
3. 家庭月人均收入
4. 您的孕次
5. 您目前的孕周
6. 孕前体重指数（BMI）情况:
7. 是否有糖尿病家族史:
8. 您近一周睡眠质量
9. 近一周空腹血糖值多数在
10. 是否接受过妊娠期糖尿病相关健康指导
11. 您目前血糖监测频率
12. 您对自身血糖控制情况的主观感知
第二部分焦虑自评量表（SAS）
请根据您最近一周的实际感受，选择最符合您情况的选项，每题只能选择一个答案。
13. 我觉得比平时容易紧张和着急
14. 我无缘无故地感到害怕
15. 我容易心里烦乱或觉得惊恐
16. 我觉得我可能将要发疯
17. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
18. 我手脚发抖打颤
19. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
20. 我感觉容易衰弱和疲乏
21. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着
22. 我觉得心跳得很快
23. 我因为一阵阵头晕而苦恼
24. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
25. 我吸气呼气都感到很容易
26. 我的手脚麻木和刺痛
27. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
28. 我常常要小便
29. 我的手脚常常是干燥温暖的
30. 我脸红发热
31. 我容易入睡并且一夜睡得很好
32. 我做恶梦
第三部分：社会支持评定量表（SSRS）
指导语： 下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况填写。
33. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
34. 近一年来您：
35. 您与邻居：
36. 您与同事：
37. 从家庭成员得到的支持和照顾(每个只选择一项)
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
 A夫妻（恋人）
 B父母
 C儿女
D兄弟姐妹
E其他成员（如嫂子）
38. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
39. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
40. 您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
41. 您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
42. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）
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