有关康乐县农村老年人参与社会机构养老意愿的问卷调查
1.您的性别为？
A.男
B.女
2.请问一下您读过书么，读到什么程度呢？
A.文盲
B.小学
C.初中
D.高中及以上
3.您的健康状况如何？
A.残疾
B.有慢性疾病
C.经常有小病
D.偶尔有小病
E.很健康
4.您现在的居住方式为？
A.独居
B.与配偶住
C.与子女住
D.与配偶、子女住
5.您有无养老保险呢？
A.有
B.无
6.您的子女数量为？
A.1个
B.2个
C.3个
D.4个
E.5个及以上
7.您家里年人均可支配收入大致是多少？
A.5000元以下
B.5000-10000元
C.10000-15000元
D.15000-20000元
E.20000元及以上
8.您的家庭融洽程度如何？
A.非常不融洽
B.不融洽
C.一般
D.比较融洽
E.非常融洽
9.2025年子女对您的经济支持是？
A.1000元以下
B.1000元-1500元
C.1500元-2000元
D.2000元-2500元
E.3000元及以上
10.您的年龄为?
A.60-65岁
B.66-70岁
C.71-75岁
D.76-80岁
E.81岁以上
11.“入住养老机构说明子女不孝？”您对该说法怎么看？
A.非常不同意
B.不同意
C.一般
D.比较同意
E.非常同意
12.子女是否支持您入住养老机构？
A. 非常不支持
B.不支持
C.一般
D.比较支持
E.非常支持
13.子女配偶是否支持您入住养老机构？
A. 非常不支持
B.不支持
C.一般
D.比较支持
E.非常支持
14.您跟您的邻居关系怎么样？
A.非常差
B.比较差
C.一般
D.比较好
E.非常好
五、知觉行为控制方面：
15.您对社会养老机构价格的承担难度如何？
A.非常低
B.比较低
C. 一般
D.比较高
E.非常高
16.您对社会养老机构的了解吗？
A.非常少
B.比较少
C. 一般
D.比较多
E.非常多
17.您对孙子孙女（外孙、外孙女）照料的频率是？
A.非常低（一年及以上）
B.比较低（每半年）
C.一般（每月）
D.比较高（每周）
E.非常高（每日）
18.您愿意去社会养老机构养老吗？[若选B请继续做第(1)题]
A.愿意
B.不愿意
(1)您不愿意去社会养老机构的原因是什么？（多选题）
A.不自由
B.家庭养老资源充足
C.价格高无力承担
D.社会养老机构服务质量差
E.对子女名声不好
F.需要照顾孙辈
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