贵阳市老年人生活现状以及需求等相关调查问卷

您好！为全面了解贵阳市区老年人的生活现状、需求及相关情况，更好地为您提供贴合需求的服务，特开展本次问卷调查。本问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于统计分析，严格保密您的个人信息，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 您的性别:

男女

2. 您的年龄

60-70岁71-80岁81-90岁90岁以上

二、核心情况调查

3. 您目前的健康状况:

自理（无需他人协助，可独立完成日常起居、饮食等）基本自理（偶尔需要他人轻微协助，如拿取物品、整理衣物等）半自理（部分日常活动需要他人协助，如穿衣、洗漱、进食等）不能自理（完全需要他人照顾，无法独立完成日常活动）

4. 您的主要经济来源（可多选，若选“其它”请注明）:

子女赡养退休金个人积蓄政府补贴其它:

5. 您每月在养老相关服务（如助餐、助医、护理、文娱等）上的支出意愿:

1000元及以下1000-2000元（含2000元）2000-3000元（含3000元）3000元以上

三、补充调查（可选填写）

6. 您是否有接受养老服务的需求（如助餐、助医、居家护理、文娱活动等）?

有没有

7. 若有养老服务需求，您最希望获得的服务类型（可多选）:

助餐服务（如送餐、食堂就餐）助医服务（如健康体检、慢病管理、上门问诊）居家护理服务（如上门保洁、个人护理）文娱服务（如老年课堂、棋牌活动、兴趣小组）心理慰藉服务（如谈心交流、情绪疏导）其它:

8. 您对目前S区养老服务的满意度:

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意

9. 您对S区养老服务有其他建议或诉求:

问卷填写完毕，再次感谢您的支持与配合！

10. 调查日期:______年______月______日

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