老年人生活与健康状况调查问卷
亲爱的长辈：
您好！为更好地了解您的生活、健康与需求，我们开展本次问卷调查，答案无对错之分，请您根据实际情况填写，感谢您的支持！
1. 您的年龄阶段是？
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁及以上
2. 您目前的居住情况是？
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
D. 住在养老机构
3. 您对自身健康状况的评价是？
A. 非常健康
B. 比较健康
C. 一般
D. 不太好
E. 很不好
4. 您是否患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病？
A. 无
B. 1种
C. 2种
D. 3种及以上
5. 您日常的主要运动/锻炼频率是？
A. 每天
B. 每周3-5次
C. 每周1-2次
D. 几乎不运动
6. 您的主要娱乐方式是？（可多选）
A. 看电视/听广播
B. 散步/健身
C. 打牌/下棋
D. 刷手机
E. 书法/绘画
F. 其他
7. 您使用智能手机的情况是？
A. 熟练使用（聊天、网购、挂号等）
B. 会简单使用（打电话、视频）
C. 只会打电话
D. 不会使用
8. 您在生活中最需要哪方面帮助？
A. 医疗健康
B. 饮食起居
C. 情感陪伴
D. 智能设备使用
E. 经济支持
9. 平时生活中，最让您吃力的事是？（可以多选）
洗澡怕滑倒、蹲下起不来
医院挂号等情况下用手机搞不懂
吃药种类多，总忘或搞混
走路累，过马路时间不够
没什么大困难
10. 您身体有不舒服时，通常会？
马上去医院
先忍着，看情况再说
拖着，怕麻烦家人
11. 最近一个月，您心里更多的是？
踏实、乐呵
闷得慌、没意思
着急、烦躁
孤独，没人说话
12. 心里话一般跟谁说？
老伴或子女
邻居，朋友
亲戚
憋在心里，谁也不说
13. 您对目前养老服务（如社区医疗、上门服务）的需求是？
A. 非常需要
B. 需要
C. 一般
D. 不需要
14. 您对目前生活的总体满意度是？
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
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