心理测评 呵护您的身心健康
根据上级关于关爱工作人员心理健康的要求，下面想了解您的心理健康状况。请根据您个人的真实情况来填写，所有的答案没有对错与好坏之分，请在最符合您真实情况的答案处进行选择。我们承诺对您的资料严格保密，请轻松、完整填写。
1. 编号
2. 姓名
3. 性别
男
女
4. 年龄
5. 文化程度
6. 民族
请仔细阅读每一条，然后根据您最近一星期以内的实际感觉，选择适合自己的选项。
7. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
8. 我觉得一天之中早晨最好
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
9. 老是莫名地哭出来或觉得想哭
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
10. 我晚上睡眠不好
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
11. 我吃饭像平时一样多
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
12. 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快。
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
13. 我发觉我的体重在下降.
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
14. 我有便秘的烦恼
①没有或很少的时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
15. 我心跳比平时快。
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
16. 我无缘无故感到疲乏
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
17. 我的头脑跟平常一样清楚.
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
18. 我觉得经常做的事情并没有困难
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
19. 我觉得不安而平静不下来
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
20. 我对未来感到有希望
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
21. 我比平时容易生气激动.
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
22. 我觉得做出决定是容易的。
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
23. 我觉得自己是有用的人，别人需要我.
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
24. 我的生活过得很有意思。
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
25. 我认为如果我死了别人会生活得更好。
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
26. 对于平常感兴趣的事我仍旧感兴趣。
①没有或很少时间
②小部分时间
③相当多时间
④绝大部分或全部时间
请继续作答！
27. 我觉得比平常容易紧张或着急。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
28. 我无缘无故地感到害怕。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
29. 我容易心里烦乱或觉得惊恐。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
30. 我觉得我可能将要发疯。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
31. 我觉得一切都好，也不会发生什么不幸。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
32. 我手脚发抖打颤。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
33. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
34. 我感觉容易衰弱和疲乏。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
35. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
36. 我觉得心跳很快。
A没有或很少时间
B小部分时间
C大部分时间
D绝大部分时间
37. 我因为一阵阵头晕而苦恼。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
38. 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
39. 我呼气吸气都感到很容易。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
40. 我的手脚麻木和刺痛。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
41. 我因为胃痛和消化不良而苦恼。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
42. 我常常要小便。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
43. 我的手常常是干燥温暖的。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
44. 我脸红发热。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
45. 我容易入睡并且一夜睡得很好。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
46. 我做恶梦。
A没有或很少时间
B小部分时间
C相当多时间
D绝大部分或全部时间
请阅读题目
,
在选项中选择一个符合自己想法的答案。
47. 我受背部疼痛之苦
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
48. 我的睡眠不足、且睡不安稳
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
49. 我头部疼痛
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
50. 我鄂部疼痛
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
51. 若须等候，我会不安
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
52. 我的后颈感到疼痛
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
53. 我比多数人更神经紧张
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
54. 我很难入睡
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
55. 我的头感到紧痛
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
56. 我的胃有病
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
57. 我对自己没有信心
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
58. 我有时对自己说话
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
59. 我忧虑财务问题
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
60. 与人见面时，我会窘怯
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
61. 我怕发生可怕的事
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
62. 白天我觉得累
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
63. 下午我感到喉咙痛，但并非由于感冒
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
64. 我心情不安，无法静坐
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
65. 我感到非常口干
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
66. 我的心脏有问题
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
67. 我觉得自己不是很有用
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
68. 我吸烟
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
69. 我肚子不舒服
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
70. 我觉得不快乐
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
71. 我流汗
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
72. 我喝酒
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
73. 我很自觉
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
74. 我觉得自己像四分五裂
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
75. 我的眼睛又酸又累
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
76. 我的腿或脚抽筋
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
77. 我的心跳过速
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
78. 我怕结识人
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
79. 我有十二指肠溃疡病
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
80. 我的手脚冰冷
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
81. 我患便秘
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
82. 我未经医师指示使用各种药
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
83. 我发现自己很容易哭
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
84. 我消化不良
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
85. 我咬指甲
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
86. 我耳中有嗡嗡声
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
87. 我小便频繁
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
88. 我有胃溃疡
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
89. 我有皮肤方面的病
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
90. 我的咽喉很紧
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
91. 我发现很难做决定
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
92. 我担心我的工作
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
93. 我口腔溃烂
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
94. 我为琐事忧虑
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
95. 我呼吸浅促
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
96. 我觉得胸部紧迫
总是 （4分）
经常 （3分）
有时 （2分）
很少 （1分）
从未 （0分）
请根据最近一周的情况继续作答！
97. 头痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
98. 头昏或昏倒
没有
很轻
中等
偏重
严重
99. 胸痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
100. 腰痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
101. 恶心或胃部不舒服
没有
很轻
中等
偏重
严重
102. 肌肉酸痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
103. 呼吸有困难
没有
很轻
中等
偏重
严重
104. 一阵阵发冷或发热
没有
很轻
中等
偏重
严重
105. 身体发麻或刺痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
106. 喉咙有梗塞感
没有
很轻
中等
偏重
严重
107. 感到身体的某一部分软弱无力
没有
很轻
中等
偏重
严重
108. 感到手或脚发重
没有
很轻
中等
偏重
严重
认真回顾自己过去一个月内的睡眠经历，如果每星期至少发生三次在您身上，就圈点相应的自我评估结果。
109. 入睡时间（关灯后到睡着的时间）
没问题
轻微延迟
显著延迟
延迟严重或没有睡觉
110. 夜间苏醒
没问题
轻微影响
显著影响
严重影响或没有睡觉
111. 比期望的时间早醒
没问题
轻微提早
显著提早
严重提早或没有睡觉
112. 总睡眠时间
足够
轻微不足
显著不足
严重不足或没有睡觉
113. 总睡眠质量（无论睡多长）
满意
轻微不满
显著不满
严重不满或满意睡觉
114. 白天情绪
正常
轻微低落
显著低落
严重低落
115. 白天身体功能（体力或精神：如记忆力、认知力和注意力等）
足够
轻微影响
显著影响
严重影响
116. 白天思睡
无思睡
轻微思睡
显著思睡
严重思睡
请继续答题！
117. 近期是否有负性生活事件
是
否
118. 感到有人要伤害自己或有听到有人要伤害自己的信息
是
否
119. 人际和社会功能退缩
是
否
120. 和别人表达过有自杀意图
是
否
121. 有亲人自杀过
是
否
122. 有过精神科就诊史
是
否
123. 丧偶
是
否
124. 社会经济地位低下
是
否
125. 罹患晚期疾病
是
否
126. 有饮酒史或酒滥用
是
否
127. 近期有过自杀念头
是
否
128. 感到绝望
是
否
129. 情绪低落 / 兴趣丧失或愉快感缺乏
是
否
130. 近期亲人死亡或重要的亲密关系丧失
是
否
131. 有过自杀行为，未成功
是
否
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