2026年世界自闭症日亲子公益行活动报名表

尊敬的家长:你们好,本团队近期计划开展2026年世界自闭症日亲子公益行活动,具体如下:
活动时间:2026年3月29日 上午9:30-下午17:00
活动地点:上午:铁军公园;下午:广州动物园
招募对象:禅城区5-14岁特殊儿童家庭20户,此次活动需要亲子家庭共同参与,本次活动优先面向特殊需要儿童亲子家庭,为保障活动质量与安全,名额有限。家中其他兄弟姐妹若需同行,我们将视报名情况另行通知,感谢您的理解与支持~
本次为禅城区残联项目公益活动,活动物料、门票、午餐、乘车等均为免费。
欢迎家长们认真填写资料,给孩子一个愉快、安全的假期。
温馨提示:问卷填写完毕后弹出的广告或抽奖活动均与本中心无关,请大家谨慎点击!
2026年3月
一、家庭信息填写
1. 请填写参加此次活动的家庭人员数量:
2. 孩子姓名:
3. 孩子年龄:
4. 孩子性别:
5. 孩子身份证号(仅用于购买意外险):
6. 孩子残疾证号码(如有请填写,仅用于此次活动资料收集):
7. 家长①姓名:
8. 家长①联系方式:
9. 家长①身份证号码(仅用于购买意外险):
10. 是否有其他孩子参与此次活动?(如选择“是”,请填写11-15题)
11. 孩子②姓名:
12. 孩子②联系方式:
13. 孩子②身份证号码(仅用于购买意外险):
14. 孩子残疾证号码(如有请填写,仅用于此次活动资料收集):
15. 儿童特殊注意事项(过敏史 / 感官需求等,如无请填“无”):
尊敬的家长,请您在仔细阅读以下《活动参与免责协议》后,确认以下事项。您的勾选将视为您已充分理解并自愿承担相应责任。

活动参与免责协议


甲方(活动组织方)佛山市恒仁社会工作服务中心

联系电话:0757-83120012

乙方(参与家庭,儿童监护人)

本次活动所有参与儿童的法定监护人,自愿代表儿童及自身签署本协议

一、协议适用范围

本协议适用于乙方带领儿童参与2026 年世界自闭症日亲子公益活动(以下简称“本次活动”)的全部过程,包括佛山至活动场地往返车程、广州动物园游览、用餐及所有活动相关环节。

二、乙方声明与承诺

1. 乙方确认已如实知晓并向甲方告知参与儿童的健康状况、过敏史、感官特殊需求、沟通方式及其他可能影响活动参与的特殊情况,无任何隐瞒。

2. 乙方确认已充分了解本次活动的行程安排、活动内容及场地情况,知晓户外活动存在不可预见的轻微风险(如交通意外、场地设施意外、儿童突发身体不适、第三方轻微侵权等),自愿承担因参与本次活动可能产生的上述风险。

3. 活动过程中,乙方将全面履行监护人职责,全程密切看护参与儿童,配合甲方工作人员及志愿者的合理安排,遵守活动现场的安全规定,不擅自脱离活动队伍、不擅自更改活动路线、不参与非甲方组织的活动项目。

4. 若活动过程中儿童出现身体不适、情绪波动等情况,乙方将第一时间告知甲方工作人员,主动配合甲方采取应急措施;若需就医,乙方将自行承担就医相关的全部费用及后续相关责任。

5. 乙方确认本次活动为公益性质,甲方不收取任何活动费用,活动中若产生自愿消费项目(如长颈鹿喂食),由乙方自行承担费用及相关责任。

三、甲方责任与免责

1. 甲方将尽合理的安全保障义务,提前做好场地对接、物料准备、志愿者培训、应急物资配备等工作,为参与者提供安全、包容的活动环境,全程遵循 “低刺激、高陪伴、强安全” 原则。

2. 甲方将为所有参与者购买短期意外险,活动过程中配备急救包及机动工作人员,对突发情况进行及时应急处理,并协助乙方联系医疗机构或报警。

3. 免责条款:因下列情形导致乙方或参与儿童遭受人身、财产损失的,甲方不承担任何赔偿责任:(1)因不可抗力(如地震、台风、暴雨、突发交通事故等)导致的意外事故;(2)乙方未履行监护人职责,擅自脱离活动队伍、未遵守甲方安全规定或不听从工作人员 / 志愿者指引导致的意外;(3)乙方隐瞒儿童健康状况、特殊需求,导致儿童突发疾病或身体不适的;(4)活动过程中因第三方(非甲方工作人员、志愿者)侵权导致的损失;(5)儿童自身行为、身体原因引发的非甲方过失导致的意外;(6)乙方自行携带的物品丢失、损坏的。

四、其他约定

1. 本协议自乙方完成签名、填写相关信息之日起生效,有效期至本次活动结束(乙方及儿童安全抵达佛山指定集合点)。

2. 若活动过程中发生争议,甲乙双方应友好协商解决;协商不成的,可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

16. 您是否已阅读并理解上述协议的全部内容?
17. 您是否同意您的孩子参与本次活动,并愿意遵守相关规定?
18. 本次活动优先面向特殊需要儿童亲子家庭,为保障活动质量与安全,名额有限。家中其他兄弟姐妹若需同行,我们将视报名情况另行通知,您清楚了吗?
19. 本次活动以收到工作人员电话通知视为报名成功,您清楚了吗?
更多问卷 复制此问卷